1、常见(chn jin)的急危重症救护,广西南宁市第四人民医院 广西艾滋病临床治疗中心（南宁）广西医科大学附属(fsh)南宁市传染病院 冯润川 副主任医师联系方式：邮箱：,第一页，共九十五页。,个人简介,冯润川，男，大学本科，中共正式党员，毕业于广西医科大学，内科副主任医师，现任南宁市第四人民医院门诊部主任，南宁市内科协会(xihu)心血管病分会委员，广西全科协会(xihu)、艾滋病协会(xihu)及社区卫生协会(xihu)会员。,专科特色：从事内科诊疗工作十六年，主要研究方向心血管疾病防治和综合(zngh)干预管理。主要诊治：动脉粥样硬化症 冠心病 急性冠脉综合(zngh)症 心绞痛 急性心肌
2、梗死；原发性及继发性高血压病；老年性心脏病；代谢综合(zngh)征：肥胖症，脂代谢综合(zngh)征，胰岛素抵抗，2型糖尿病，高尿酸血症等；急性/慢性心功能不全（心力衰竭）；心律失常；心瓣膜病；心肌炎；心肌病；血管性疾病；妊娠期甲亢及相关性心血管疾病，艾滋病、肾源性、肺源性相关心脏病等。,第二页，共九十五页。,个人简介,第三页，共九十五页。,常见(chn jin)的急危重症救护,教学目标掌握 常见的急危重症病人的临床表现、护理要点。熟悉 常见的急危重症病人的相关概念及救治原则。了解 常见的急危重症病人的病因、诱因及发病机制(jzh)。本章重点讲解：急性心梗、重症哮喘、急性上消化道出血和急腹症。
3、,第四页，共九十五页。,第一节 急性心肌梗死（AMI）概念：是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉的血供急剧(jj)减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地缺血而导致的心肌坏死。,第五页，共九十五页。,一、病因(bngyn)和诱因,基本病因：冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足。在此基础上，一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和管腔内血栓形成，而使官腔闭塞(bs)从而导致血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血1h 心肌梗死。,第六页，共九十五页。,一、病因(bngyn)和诱因,促使斑块破溃、出血及血栓形成的诱因：1.晨起6时至12时交感神经活动
4、增加，冠状动脉张力(zhngl)增加。2.饱餐及高脂饮食。3.重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大便，使冠状动脉痉挛或张力增加。4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量锐减，冠状动脉供血减少。,第七页，共九十五页。,二、临床表现,与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。（一）梗死先兆的表现：50%以上的病人发病前数日有乏力，胸部(xin b)不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,第八页，共九十五页。,二、临床表现,（二）典型表现：1、心前区疼痛(tng
5、tng)：最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧，多发生在清晨。注意：老年人可出现非典型部位的疼痛，也可为无痛性心梗 2、心律失常：多发生在起病12天内，24h内最多见，室性早搏最多；室颤是入院前主要的死因。,第九页，共九十五页。,二、临床表现,（二）典型表现：3、心源性休克：多在起病后数小时至一周内发生。4、全身症状：发热（1周，38）。5、消化道症状：疼痛剧烈时常(shchng)伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。,第十页，共九十五页。,二、临床表现,（三）心电图特征性改变：1、ST段抬高心电图特征性改变：ST段抬高呈弓背向上型，在面向损伤(snshng)区导联上出现。T波倒置，在面向缺血区导联上出现。宽而
6、深的Q波（病理性Q波），在面向坏死区的导联上出现。,第十一页，共九十五页。,第十二页，共九十五页。,二、临床表现,2、非ST段抬高型：分两种类型 1）无病理性Q波，普遍性 ST段压低0.1mV。2）无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置(dozh)改变。,第十三页，共九十五页。,二、临床表现,3、心电图动态性改变：ST段抬高型心电图动态性改变：急性期改变：数小时(xiosh)内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低,第十四页，共九十五页。,二、临床表现,ST段抬高型心电图动态性改变：亚急性期改变：数日2周：ST段逐渐回落至基线，T波
7、平坦、倒置(dozh)。慢性期改变：数周数月：T波倒置呈“V”形，两肢对称，泼谷尖锐。,第十五页，共九十五页。,第十六页，共九十五页。,二、临床表现,（四）实验室检查：多用血液中心肌坏死标记物测定判断：实验室检查包括：1）肌红蛋白 2）肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的敏感指标。3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：其增高的程度能较准确(zhnqu)的反映梗死的范围。,第十七页，共九十五页。,二、并发症,1、乳头肌功能失调或断裂总发生率可达50%。轻者：可以恢复。重者：急性左心衰急性肺水肿死亡。2、心脏(xnzng)破裂：少见游离壁破裂心包积血、压塞死亡。偶见心室间隔穿孔。,第十八页，共九十五页。,二、并
8、发症,3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢等 V栓塞：下肢V血栓脱落 肺动脉栓塞。4、心室壁瘤：常见于左心室。发生率可达5%20%。5、心肌梗死(xn j n s)后综合症：发生率约10%。于梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，有发烧、胸疼等症状。机制：可能为机体对坏死物质的过敏反应。,第十九页，共九十五页。,三、救治(jizh)原则,救治原则：保护和维持心脏功能。挽救频死心肌，防止梗死扩大。缩小心肌缺血范围。处理严重(ynzhng)并发症。改善左心室的收缩功能，防止猝死。,第二十页，共九十五页。,三、救治(jizh)原则,1、减少心肌的耗氧量：（1）使用-受体阻滞剂
9、：如普萘洛尔可降低心率和心肌收缩(shu su)力。（2）使用血管扩张剂：如硝普钠，可扩展动、静脉。（3）钙通道阻滞剂：防止心肌用力收缩。硝苯吡啶、异博定。（4）主动脉内球囊反搏。,第二十一页，共九十五页。,三、救治(jizh)原则,2、增加(zngji)心肌氧供（1）冠状动脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（2）溶栓治疗：常用药物：第一代：尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）。第二代：组织型纤溶酶原激活剂(rPA)。第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。,第二十二页，共九十五页。,溶栓治疗(zhlio)适应症,持续胸痛30分钟，含硝酸甘油不缓解。相邻导连或更多导连S
10、T段抬高 0.1mV或胸导连抬高 0.2mV。发病6h以内者。发病后612h，心电图ST段抬高明显且仍有严重(ynzhng)胸痛者。年龄70岁。,第二十三页，共九十五页。,三、救治(jizh)原则,2、增加心肌氧供（3）冠状动脉(gunzhung-dngmi)成形术（PTCA）。（4）冠状动脉旁路移植术。,第二十四页，共九十五页。,再灌注(gunzh)心肌：,冠脉介入(jir)治疗,溶栓治疗(zhlio),起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,恢复心肌再灌注,第二十五页，共九十五页。,三、救治(jizh)原则,3、增加心肌的能量供给，缩小梗死面积：（1）极化液疗法：配方氯化钾1.5g，
11、胰岛素10U加入10%葡萄糖500ml，静脉滴注，每日12次，714天一个疗程，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩。（2）抗凝疗法：目前较少单独用，多在溶栓治疗后使用。先用肝素或低分子肝素钙，继而(j r)口服氯吡咯雷或阿司匹林。,第二十六页，共九十五页。,三、救治(jizh)原则,4、并发症的治疗：（1）消除心律失常：室颤、室扑立即电除颤。（2）治疗心力衰竭：主要针对左心衰，以吗啡和利尿剂为主。注意：24h内不用洋地黄制剂（3）控制休克：补充血容量、应用升压药和血管扩张剂，纠正(jizhng)酸中毒。（4）栓塞时的处理：应用溶栓或和抗凝治疗。,第二十七页，共九十五页。,四、护理(hl)
12、要点,1、紧急处理（1）平卧休息，吸氧25Lmin。（2）镇静止痛：哌替啶、吗啡、地西泮。（3）扩冠：硝酸甘油0.5mg舌下含化或1020mg加入250ml液体中静脉滴注(jn mi d zh)。（4）预防和消除心律失常：应用利多卡因500mg加入500ml液体中静脉滴注14mgmin。（5）心电监护：（6）静脉溶栓：,第二十八页，共九十五页。,四、护理(hl)要点,2、严密观察病情变化(binhu)（1）并发症的观察：严密观察生命体征的变化：如发现以下情况应及时通知医生处理：SBp170mmHg或 100mmHgp 110次min或 60次min。R 24次min或 12次minT 38.5
13、心律不齐。心电图出现频发室性早搏。,第二十九页，共九十五页。,四、护理(hl)要点,2、严密观察病情变化（2）预后的评估，AMI有以下情况之一者预后差：60岁以上。既往有心梗或心衰病史者。严重心律失常伴休克。剧烈胸疼持续12天不缓解。其他表现(bioxin)：心电图梗死面积大、心肌酶显著增高、HR 100持续23天以上。,第三十页，共九十五页。,四、护理(hl)要点,（3）溶栓治疗的监测：血压，心电图的监测。出血并发症：密切观察出血倾向，减少不必要的穿刺血清心肌酶的监测。药物不良反应：应用链激酶时注意：寒颤、发热等过敏反应。判断(pndun)溶栓的疗效：抬高的ST段在2h内降低50%，胸疼2h
14、内基本消失，2h内出现再灌注心律失常。,第三十一页，共九十五页。,四、护理(hl)要点,3、减轻疼痛：常用杜冷丁或吗啡，吸氧。4、休息和活动：休息：急性期12h内绝对卧床休息，24h内床上活动 第3天在病房内走动，第45天逐步增加活动量。保持(boch)病房安静，减少探视。活动：活动时注意检测脉搏；避免闭气用力及做肌肉等长收缩；在饭后2h运动最佳；感冒或身心疲劳时不宜活动。,第三十二页，共九十五页。,四、护理(hl)要点,下列情况应减少或不宜(by)活动：胸痛或心绞痛。气喘或呼吸困难。头晕、恶心、面色苍白、发绀。身心疲劳或肌肉酸痛。心率和血压的变化：休息时心率100次min，3周内活动时血压的
15、变化20mmHg，心率20次min；3 6周内活动时血压30mmHg，心率30次min。,第三十三页，共九十五页。,四、护理(hl)要点,5、心理支持：解释、安慰，必要时使用镇静剂。6、饮食护理：发病第一天流食后改为半流；少食多餐，低盐（2g天）、清淡(qngdn)、易消 化饮食；禁止摄入过热、过冷饮料；禁烟酒。7、排便护理：协助病人安全排便，预防便秘可给予缓泻剂，避免用力排便。,第三十四页，共九十五页。,四、护理(hl)要点,8、PICA术后护理：（1）卧床休息6h，沙袋压迫穿刺部位（2）密切监测生命体征：前4h每30min监测一次，以后每天测4次（3）每天记录心电图（4）术后立即查血中肌酸
16、磷酸激酶（CPK）浓度。9、健康教育：饮食护理；保持理想体重；戒烟；预防便秘；情绪稳定；规律锻炼；严寒、酷热不宜室外活动；规则的性生活；规则的药物治疗(zhlio)；胸疼不缓解及时就诊。,第三十五页，共九十五页。,第二节 重症哮喘(xiochun),第三十六页，共九十五页。,一、病因(bngyn)和诱因,（一）病因：由多种细胞和细胞组分参与(cny)的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,第三十七页，共九十五页。,一、病因(bngyn)和诱因,（二）诱因呼吸道感染。过敏源，特别是接触动物毛屑、花粉、工业粉尘。气候：寒冷和干燥、天气骤然变化。空气污染。精神因素。药物性因素：服用阿司匹林(s p ln)、普萘洛尔等。接触有机颗粒：棉花、去污剂。,第三十八页，共九十五页。,二、发病(f bng)机制,目前不完全清楚，被认为与下列因素密切相关变态反应：气道炎症：气道的高反应性：气道对各种抗原(kngyun)或非特异性剌激的收缩反应过
