1、分娩镇痛的应用(yngyng)及相关问题,第一页，共五十六页。,分娩疼痛是大部分妇女一生中所遇到的最剧烈的疼痛 剧烈的疼痛可使产妇精神紧张，焦虑烦躁，进食减少 过度通气和耗氧量增加导致(dozh)母体低氧血症、低碳酸血症过度通气增加儿茶酚胺的产生导致子宫灌注减少，引起胎儿低氧血症及酸中毒,第二页，共五十六页。,分娩(fnmin)痛程度,50,40,30,20,10,灼痛(zhu tn),初产妇,慢性(mn xng)背痛癌痛（非终未期）幻肢痛 疱疹后神经痛 牙痛 关节炎,指趾断离,瘀伤骨折切割裂伤扭伤,McGill疼痛问卷表显示的结果（1984年）,第三页，共五十六页。,产妇(chnf)自身对分
2、娩痛感受调查,50%产妇感觉(gnju)非常疼痛或难以忍受,35%产妇感到中等(zhngdng)程度疼痛,仅15%产妇感到疼痛还可接受,第四页，共五十六页。,分娩疼痛(tngtng)的机制,第一产程：子宫收缩及宫颈扩张，子宫韧带牵拉，子宫壁血管缺血缺氧第二产程：先露压迫盆底组织，反射性肛提肌收缩及肛提肌、会阴拉长、阴道扩张第三产程：压迫牵拉消失，疼痛缓解传导范围：感觉神经传导至胸11骶4脊神经，经脊髓上传至大脑(dno)痛觉中枢,第五页，共五十六页。,开展分娩(fnmin)镇痛的必要性,理想的的分娩镇痛对促进阴道分娩有重要作用减轻难以忍受的分娩疼痛(tngtng)减少母婴的影响,降低剖宫产率社
3、会进步文明的要求,第六页，共五十六页。,分娩(fnmin)痛特性,分娩(fnmin)痛程度多样化、个体化，依赖于许多因素（痛域、敏感性、精神因素等）镇痛方法的多样性,第七页，共五十六页。,理想(lxing)的分娩镇痛必备条件,对母婴影响小易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求避免运动(yndng)阻滞，不影响宫缩和产妇活动产妇清醒，能积极、主动参与和体验分娩的过程必要时可满足手术的需要,第八页，共五十六页。,分娩镇痛(zhn tn)方法,非药物分娩镇痛法针刺(zhn c)镇痛法药物镇痛法麻醉镇痛法,第九页，共五十六页。,非药物(yow)分娩镇痛技术,产妇疼痛的生理感觉产妇精神(jn
4、gshn)和心理产程和分娩过程中所接受支持的程度、与医务人员的关系、自己参与决定的程度和产妇预期是否能被满足,第十页，共五十六页。,非药物分娩镇痛(zhn tn)技术,针刺及相关技术；水中分娩(fnmin)持续分娩支持经皮无菌水注射运动和体位触摸和按摩,第十一页，共五十六页。,非药物分娩镇痛(zhn tn)技术,催眠经皮电神经刺激芳香疗法分娩教育自我帮助技术(jsh)包括呼吸和放松音乐镇痛,第十二页，共五十六页。,拉马(l m)泽分娩镇痛法,对孕妇及家属教育，消除紧张情绪镇痛呼吸(hx)技术：按摩法压迫法,第十三页，共五十六页。,拉马泽分娩镇痛(zhn tn)技术,子宫收缩初期：先规律地用4个
5、“嘻”、1个“呼”的呼吸方式。子宫收缩渐渐达到高峰时：以大约1秒1个“呼”的呼吸方式。子宫收缩逐渐减弱时：恢复(huf)使用4个“嘻”、1个“呼”的呼吸方式。子宫收缩结束时：做一次胸部呼吸，由鼻子吸气，再由嘴巴吐气。,第十四页，共五十六页。,拉马(l m)泽分娩镇痛技术,临产后：胸式呼吸深而慢第一(dy)产程末，宫口开全前：呼吸快而浅第二产程：呼吸快而浅，宫缩时向下屏气,第十五页，共五十六页。,Doual分娩(fnmin),由一个有经验妇女帮助另一个妇女Doual陪伴分娩者：有生育经验、有分娩基础知识、富有爱心、乐于助人的助产士或受过培训的妇女在分娩过程中持续给予产妇心理上、生理上、感情上的支
6、持产妇感到舒适、安全、充满信心、全身放松、与医护人员配合(pih)，顺利分娩,第十六页，共五十六页。,针刺(zhn c)分娩镇痛,针刺具有一定减轻分娩痛效应，或能影响分娩疼痛管理（减少对其他镇痛药或镇痛技术(jsh)的需求），即使在不改进疼痛评分的情况下。问题：目前为至可信的临床资料仍较为缺少，需要进一步高质量的RCT研究以明确针刺在产程中的效应。,第十七页，共五十六页。,ISW是在产妇腰骶部四点位置(wi zhi)上皮内或皮下注射无菌水0.1ml，可重复,经皮无菌水注射(zhsh)（ISW）,第十八页，共五十六页。,结 论,经皮无菌水注射有一定镇痛效应，尤其能缓解产妇下背痛效应持续约45-9
7、0分钟操作(cozu)简单，费用低,第十九页，共五十六页。,笑气分娩(fnmin)镇痛法,是毒性最小的吸入性镇痛麻醉剂药理：抑制中枢神经冲动传导对心肺肾无影响镇痛效果较好，但明显(mngxin)弱于椎管镇痛者容易掌握对胎儿无不良影响医护人员长期吸入有潜在影响？,第二十页，共五十六页。,水中分娩(fnmin),水中分娩是被医学界公认的一种优于产床分娩的“新生法”，近年来颇受众多临产妇的青睐，这种分娩方式是在充满温水的分娩池中分娩，可以减少孕妇在整个分娩过程中的痛楚，缩短产程，同时也利于新生儿适应环境，是一种较为人性化的新型分娩方式。水中分娩可作为一种镇痛方式供产妇选择。但总体(zngt)镇痛效应
8、并不明显。,第二十一页，共五十六页。,水中待产,有些医院为了(wi le)减轻产妇的分娩疼痛，让产妇在浴缸或按摩缸的温水中浸泡，至宫口基本开全时产妇再回到产床上完成分娩，这种方式称为“水中待产”（labour in water）,第二十二页，共五十六页。,TENS是通过表面电极在疼痛(tngtng)或附近部位给予电刺激四个电极分别放置在产妇背部T10L1和S24部位。根据疼痛程度和镇痛需要，由产妇自行控制刺激。,经皮电神经(shnjng)刺激,第二十三页，共五十六页。,研究结果9个RCT比较了TENS的分娩镇痛效应。结果显示应用TENS后分娩痛程度有所减轻，尤其是背痛，或可使产程中镇痛药的应用
9、减少或推迟使用(shyng)。问题：阳性结果偏少或不明显，镇痛效应偏低。如果同时行电子监测胎心的话，刺激电流可能影响监测结果，因此需要暂时停止刺激。,第二十四页，共五十六页。,非药物分娩镇痛(zhn tn)技术,费用低，大部分技术使用相对较为容易水中分娩效果较好，但要求较高，普及较难可代替或作为药物镇痛的一种补充镇痛措施(cush)可联合或重复应用，以增加镇痛效应。这些技术鼓励产妇主动参与，产妇具有一种自我控制感，因此即使镇痛效应较低，但产妇仍可能具有一定满意度。,第二十五页，共五十六页。,药物性分娩(fnmin)镇痛,胃肠外给予阿片类或其他镇痛药：杜冷丁、安定、曲马多、芬太尼等，（肌注或静注
10、）局部麻醉(mzu)镇痛：会阴浸润麻醉(mzu)、会阴神经阻滞麻醉(mzu)区域阻滞镇痛：目前主要为硬膜外（或腰硬联合）镇痛麻醉,第二十六页，共五十六页。,胃肠外给予(jy)阿片类镇痛药,胃肠外给予阿片类镇痛药的镇痛效应明显低于硬膜外镇痛。副作用：抑制胎儿呼吸、减低吸吮反射和神经行为评分、延迟进食时间(shjin)等风险。,第二十七页，共五十六页。,硬膜外镇痛(zhn tn)对产程和母婴的影响,第二十八页，共五十六页。,结 果,硬膜外镇痛效果及产妇满意率均明显高于阿片类镇痛药硬膜外镇痛可能会延长产程时间，尤其是第二产程硬膜外镇痛对剖宫产率无影响(yngxing)，但器械助产率增加?硬膜外镇痛对
11、新生儿Apgar评分无明显影响,第二十九页，共五十六页。,各分娩镇痛方法(fngf)特点,现有文献结果及临床实践：镇痛效果最显著椎管内分娩镇痛（硬膜外、腰麻和腰硬联合）对产程可能(knng)有一定影响椎管内镇痛对胎儿可能影响胃肠外给予阿片类药母婴影响最小，效果差非药物镇痛,第三十页，共五十六页。,硬膜外分娩(fnmin)镇痛优点,镇痛效应明显产妇处于清醒状态可以进食进水,可以行走镇痛同时可保持正常产力如需进行剖腹产,则不必再行穿刺操作增加(zngji)胎盘血流量,改善胎儿的氧供给,第三十一页，共五十六页。,硬膜外分娩镇痛(zhn tn)的优点,对循环动力学影响小对中枢神经系统无抑制作用可控性大
12、能取得产妇主动(zhdng)配合 是较理想的分娩镇痛方法,第三十二页，共五十六页。,硬膜外分娩(fnmin)镇痛,缺点：有时镇痛不全影响(yngxing)子宫收缩和产程？增加剖宫产率？麻醉医生有较高的技术水平及经验 调整药物的种类、浓度、配伍选择、给药方式、给药时机,第三十三页，共五十六页。,我国麻醉不能普及(pj)的原因,产妇对麻醉镇痛的风险过于焦虑领导对镇痛分娩开展有过虑(gul)，难协调产科医护人员对镇痛分娩认识不足麻醉医生人员不足，不能提供24小时服务 与发达国家存在较大差距,第三十四页，共五十六页。,硬膜外分娩(fnmin)镇痛,调整药物的种类、浓度、配伍选择、给药方式、给药时机(s
13、hj)局麻药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因麻醉性镇痛药：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼吸入麻醉药：氧化亚氮,第三十五页，共五十六页。,作用(zuyng)机制,芬太尼和舒芬太尼可直接作用于椎管内阿片受体，也可通过全身吸收作用于中枢阿片受体瑞芬太尼士短效麻醉镇痛药，仅用于孕妇静脉自控镇痛，局麻药直接作用于脊髓或神经根，镇痛效果(xiogu)好，低浓度不影响下肢运动两药合用是最佳组合镇痛效果加强，低血压、瘙痒、胎儿呼吸抑制等副作用减少,第三十六页，共五十六页。,使用(shyng)方法,连续硬膜外镇痛产妇自控硬膜外镇痛腰硬联合阻滞(z zh)镇痛微导管连续腰麻镇痛产妇自控局面瑞芬太尼镇痛,第三十七页
14、，共五十六页。,硬膜外分娩(fnmin)镇痛,穿刺点：L2-3 或L 3-4椎间隙给药时机(shj)：临产至骶儿产程均可使用。我院1cm后，灵活机动,第三十八页，共五十六页。,镇痛(zhn tn)分娩的适应症,自愿接受(jishu)分娩镇痛的产妇且不伴有禁忌症者疼痛VAS评分3,第三十九页，共五十六页。,VAS评分(png fn),视觉模拟镇痛(zhn tn)评分标准：010分 0分：完全无痛 3分：镇痛效果差 10分：极度疼痛,第四十页，共五十六页。,镇痛(zhn tn)分娩的禁忌症,麻醉方面：中枢神经(zhngshshnjng)系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高全身或穿刺部位感染休克或低血容量
15、凝血功能障碍、血小板减少脊柱外伤或畸形、穿刺标记不清癔病、情绪特别紧张严重贫血、恶液质者,第四十一页，共五十六页。,镇痛(zhn tn)分娩的禁忌症,产科方面产道异常、头盆不称多胎(du ti)妊娠、胎位不正羊水浑浊瘢痕子宫产前出血原因不明孕妇拒绝,第四十二页，共五十六页。,硬膜外分娩镇痛(zhn tn)实施时机,产程早期给予硬膜外镇痛并不影响剖宫产率，并能加快产程进展。硬膜外镇痛的实施(shsh)时机应根据具体情况，主要是产妇镇痛的需求而给予，没有必要等待宫口开至一定程度后再实施(shsh)，以避免产妇经历不必要的疼痛。,第四十三页，共五十六页。,硬膜外分娩(fnmin)镇痛对产程的影响,子
16、宫收缩(shu su)乏力？（麻醉平面过高、低血压）产程延长？催产素使用率增高？手术助产率增高？,第四十四页，共五十六页。,第二产程是否需要停止(tngzh)硬膜外镇痛？,为减少硬膜外镇痛对产妇(chnf)屏气和腹压应用的影响，临床上有时在进入第二产程后停止硬膜外镇痛。,第四十五页，共五十六页。,硬膜外分娩(fnmin)镇痛在子痫前期产妇中的应用,2009年妇产科杂志（J Obstet Gynaecol）上报道，15例先兆子痫产妇(chnf)在妊35-37周入院，入院后即给予硬膜外镇痛，平均应用时间约1周。10例产妇(chnf)自然分娩，5例行剖宫产。分娩时间平均在37周加1天。所有新生儿评分均在7分以上。硬膜外镇痛后产妇(chnf)所有相关指标显示良好，不需应用抗高血压药治疗。所有产妇(chnf)痊愈出院。,第四十六页，共五十六页。,硬膜外分娩(fnmin)镇痛在子痫前期产妇中的应用,硬膜外镇痛可安全有效用于子痫前期产妇的镇痛。硬膜外镇痛可明显减轻疼痛，降低血压，并可通过减低循环中儿茶酚胺浓度间接增加子宫胎盘和肾血流。但必须明确产妇的凝血功能状态。因这些产妇存在凝血功能异常的风险较大
