1、创伤性连枷胸合并(hbng)ARDS机械通气策略,第一页，共三十一页。,创伤性连枷胸是由于暴力作用于胸部致多根多处肋骨骨折，使胸壁失去(shq)稳定性的一种十分严重的胸部损伤。创伤性连枷胸非常容易并发肺损伤(46%82%)，如合并ARDS，死亡率则高达60%。,第二页，共三十一页。,肋骨骨折(gzh)分类,1.单根单处肋骨(lig)骨折,2.单根多处肋骨(lig)骨折,3.多根单处肋骨骨折,4.多根多处肋骨骨折,-多根多处序贯性肋骨骨折,第三页，共三十一页。,呼吸功能障碍是连枷胸合并(hbng)ARDS患者的主要临床表现，早期即可以出现严重的呼吸窘迫、咳红色泡沫样痰及紫绀等呼吸衰竭的表现。,第
2、四页，共三十一页。,肺毛细血管(mo x xu un)通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小,呼吸膜水肿，气体弥散(msn)距离增大,肺泡萎陷导致局限性肺不张，形成(xngchng)大面积低通气/灌流区，肺内分流显著增加,导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正,导致呼吸衰竭的原因-ARDS,第五页，共三十一页。,导致呼吸衰竭的原因(yunyn)-胸壁软化,总有一部分富含CO2的气体在两肺间循环往复(xn hun wng f)，不能参与外界气体交换，导致低氧血症和CO2蓄积。,吸气时软化胸壁内陷(ni xin)，伤侧肺的部分气体进入健侧肺。,呼气时软化胸壁外凸，健侧肺部分气体又返回
3、伤侧肺。,第六页，共三十一页。,导致呼吸衰竭的原因(yunyn)-纵隔摆动,由于两侧胸膜腔内压力在呼吸时的改变不一致，使纵隔发生摆动(bidng)，对呼吸和循环功能产生影响。,第七页，共三十一页。,使萎陷的肺泡充分开放，增大气体(qt)交换面积。,使肺泡内渗出液体重新分布(fnb)，有利于气体的弥散。,使呼吸(hx)膜变薄，气体弥散距离缩短。,呼气末时气道内保持高于大气的压力，肺泡不易萎陷并继续进行气体的交换。,增大了组织静水压，阻止血管内液体继续向组织间隙流动，并有利于组织液的重吸收。,1.纠正低氧血症，改善组织氧合,呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理,第八页，共三十一页。,2.使肺内压一直保
4、持在正压状态胸腔内压力增大，从而(cng r)避免了病变的胸壁在呼吸过程中发生大幅度张缩，减轻或消灭了反常呼吸。,呼吸机治疗连枷胸合并(hbng)ARDS机理,第九页，共三十一页。,3.使呼吸时两侧胸膜腔内压力的变化趋向一致(yzh)，消除或减轻了纵隔摆动，改善了呼吸和循环功能。,呼吸机治疗(zhlio)连枷胸合并ARDS机理,第十页，共三十一页。,机械(jxi)通气指证,呼吸(hx)频率35次/min或10次/min。,氧合指数(zhsh)200mmHg 或PaCO250mmHg。,心率明显增快或减慢，血压异常增高或降低。,气道梗阻、气道分泌物多且排出困难。,反常呼吸及呼吸窘迫明显或极度紧张
5、、焦虑、疲劳。,连枷胸不是机械通气的绝对指证，只有同时合并下列情况之一者才考虑呼吸机治疗。,第十一页，共三十一页。,连枷胸合并ARDS的呼吸机治疗，最重要的是改善患者的氧合，而消除(xioch)反常呼吸次之。既在改善氧合的前提下允许患者有反常呼吸。要注意肺保护性通气策略的实施，不能一味为追求控制反常呼吸而使用较高的PEEP，以防止发生肺损伤。,第十二页，共三十一页。,起始PEEP选择不宜过大，一般先选58cmH2O，FiO2可以适当高一些，然后(rnhu)根据下列情况再对呼吸机参数作相应调整。,第十三页，共三十一页。,一般不主张再增加PEEP，但如果反常呼吸明显或因反常呼吸导致(dozh)的胸
6、痛加剧，可以考虑增加外固定，即反常呼吸处用胸带或棉垫加压，或适当应用镇痛药物。,1、氧合理想、胸廓(xingku)固定不理想,第十四页，共三十一页。,可以(ky)先增加FiO2观察氧合情况，如果增加FiO2后氧合不好，可能是肺没有完全打开，可以尝试增加PEEP以改善氧合。如果效果不好要考虑到是否有血气胸或肺不张。,2.氧合不理想、胸廓相对(xingdu)稳定,第十五页，共三十一页。,可能是PEEP选择过小，应该逐步(zhb)增加PEEP水平至胸廓相对稳定，再根据情况决定是否增加FiO2。PEEP应以2cmH2O/次的速度增加。连枷胸患者一般不主张作肺复张。,3.氧合不理想(lxing)、胸廓固
7、定也不理想(lxing),第十六页，共三十一页。,胸廓基本稳定大约需要23周左右的时间，要根据胸廓稳定程度尤其是ARDS治疗情况(qngkung)来确定呼吸机辅助时间。一般在2周左右，严重者需要34周。ARDS纠治后，原则上可以考虑脱机，允许有轻度的反常呼吸。,第十七页，共三十一页。,男，43岁，因胸部(xin b)多发性创伤由外院转入ICU。,病例(bngl)介绍,第十八页，共三十一页。,主要(zhyo)诊断,胸部(xin b)多发性创伤,双侧连枷(linji)胸,多发性肋骨骨折(左2-9；右2-7),双侧血气胸,ARDS,软组织搓裂伤,第十九页，共三十一页。,第二十页，共三十一页。,第二十
8、一页，共三十一页。,1.呼吸机辅助(fzh)呼吸(PEEP12cmH2O),2.适当(shdng)镇静、镇痛,3.血气胸引流(ynli),4.营养支持,主要治疗,5.抗感染,第二十二页，共三十一页。,第二十三页，共三十一页。,第二十四页，共三十一页。,对于需要较高PEEP或PEEP应用不理想者，或撤离呼吸机后反常(fnchng)呼吸比较明显者也可以联合应用其他固定胸廓的方法。,第二十五页，共三十一页。,第二十六页，共三十一页。,血气胸是连枷胸最为常见的胸部合并伤之一，其发生率为50%80%。正压通气时，气体可经肺破损处进入胸腔，产生张力性气胸，危及生命。因此，一旦发现有血气胸，在机械(jxi)
9、通气的同时应立即行胸腔闭式引流术。,第二十七页，共三十一页。,选择(xunz)有效抗生素。,注意镇静(zhnjng)和镇痛药物的应用。,连枷胸的其他相关(xinggun)治疗,早行气管切开术。,第二十八页，共三十一页。,正压机械通气(tng q)是治疗创伤性连枷胸合并ARDS的最重要手段。,应根据氧合和胸廓(xingku)固定的情况选择PEEP，以改善氧合为最重要。,以纠治呼吸功能障碍为主，允许有轻度反常(fnchng)呼吸，必要时可以同时应用胸廓外固定。,小 结,第二十九页，共三十一页。,谢谢(xi xie),第三十页，共三十一页。,内容(nirng)总结,创伤性连枷胸合并ARDS。创伤性连枷胸非常容易并发肺损伤(46%82%)，如合并ARDS，死亡率则高达60%。肺泡萎陷导致局限性肺不张，形成大面积低通气/灌流区，肺内分流显著增加(zngji)。增大了组织静水压，阻止血管内液体继续向组织间隙流动，并有利于组织液的重吸收。呼吸频率35次/min或10次/min。气道梗阻、气道分泌物多且排出困难。一般在2周左右，严重者需要34周。小 结。谢谢,第三十一页，共三十一页。,
