1、创伤(chungshng)感染与愈合,第一页，共六十五页。,创伤(chungshng)后感染,感染(gnrn)源,机体(jt),第二页，共六十五页。,创口感染(gnrn)和外科手术部位感染(gnrn)(surgical site infections，SSIS)。表浅切口感染(仅涉及皮肤和皮下组织)切口深部感染(涉及切口部的筋膜和肌层)脏器腔隙感染(涉及各个脏器和腔隙)术后腹腔内脓肿、脓胸或纵隔炎。,第三页，共六十五页。,概念 创伤是指机械性致伤因素作用(zuyng)于人体造成的组织连续性破坏和功能障碍,第四页，共六十五页。,按致伤原因分：锐器-刺伤、切割伤；钝器-挫伤、挤压伤切线(qixin
2、)动力-擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤,创伤(chungshng)分类,第五页，共六十五页。,2.按损伤部位分：颅脑损伤 胸部(xin b)伤 腹部伤 脊柱 肢体伤,第六页，共六十五页。,3.按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等 开放性损伤擦伤、裂伤、剌伤等4.与体腔是否相通而分：穿透(chun tu)伤 非穿透伤5.按伤情分 轻伤 中度伤 重度伤6.其他：法医学 创伤评分法,第七页，共六十五页。,创伤(chungshng)的病理生理,第八页，共六十五页。,局部反应 主要表现为局部炎症反应。创伤性炎症反应是非特异性的防御反
3、应，有利于清除(qngch)坏死组织、杀灭细菌及组织修复。,第九页，共六十五页。,全身反应 神经内分泌系统变化：儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素(shn chn j s)等大量生成。代谢变化：基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速。水、电解质代谢紊乱。免疫系统变化：吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子功能紊乱。,第十页，共六十五页。,影响创伤愈合的因素局部 伤口感染最常见 损伤范围大、坏死组织多、或有异物存留的伤口 局部血流循环障碍使组织缺血缺氧(qu yn)由于采取的措施不当造成组织继发性损伤也不利于愈合,第十一页，共六十五页。,创伤(chungshng)并发症,第十二
4、页，共六十五页。,创伤(chungshng)的诊断,1、病史2、体查（全身、局部(jb)）3、实验室检查诊断性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超,创伤(chungshng)检查的注意事项：,1、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、大出血、窒息等）。2、检查：要简捷、准确，勿遗漏,第十三页，共六十五页。,3、注意：(1)隐蔽处,如 肋骨骨折,肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道损伤(snshng)(2)不出声的安静病人,如休克、昏迷病人4、观察:诊断不清时应留观察，待诊处理。,第十四页，共六十五页。,创伤的正确处理能够减少感染的机会，因此，对于伤口(shngku)的处理是预防感染
5、的关键。,第十五页，共六十五页。,1、院前急救 pre-admission management 实施创伤（医疗）第一时间工程。a、心搏、呼吸骤停-心肺复苏（CPR）。b、出血-包扎止血。c、骨折-夹板固定、制动。d、呼吸困难-头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引，通气。e、开放性气胸-用纱布或布条等闭塞(bs)伤口，变开 放为闭合。f、张力性气胸胸穿排气、闭式引流 g、内脏脱出用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。,一、急救(jji),第十六页，共六十五页。,2、院内抢救（急症(jzhng)科处理）急 症 科 处 理,第十七页，共六十五页。,院内抢救(qingji)急 诊 科 处 理,第十八页，共六十五
6、页。,1、体位(posture)和局部制动(local braking)原则为有利于呼吸和保持伤处静脉(jngmi)回流，如平位或头低足高位等。2、镇痛、镇静（注意勿乱用吗啡类药物）。3、防治感染。4、防治休克。5、维持水电解质和酸碱平衡。6、清创、手术等。7、复位、固定、修复手术（适应于闭合伤）。8、功能锻炼、营养等。,二、治疗(zhlio)treatments,第十九页，共六十五页。,（三）伤口处理清洁伤口：指未被污染的伤口，直接缝合沾染伤口：指伤口有细菌沾染，而未发展(fzhn)成感染。采用清创术处理感染伤口：指伤口已感染甚至化脓，须经换药达到二期愈合,第二十页，共六十五页。,感 染 病
7、 因,伤口感染 1 部位、性质、类型(lixng)，处理经过；2 暴露时间；3 细菌污染。免疫功能的变化肠源性感染医源性感染,第二十一页，共六十五页。,菌 群 变 化混合性感染(gnrn),第二十二页，共六十五页。,创伤病人(bngrn)的感染,1 动、静脉导管性感染2 中枢神经(zhngshshnjng)系统感染3 颌面、口腔感染4 下呼吸道及胸腔感染5 腹腔感染6 泌尿系统感染7 骨、关节损伤感染,第二十三页，共六十五页。,创伤后感染及多器官(qgun)功能衰竭,全身(qun shn)炎症反应综合征（SIRS）毒血症感染,第二十四页，共六十五页。,第二十五页，共六十五页。,多器官(qgun
8、)功能障碍综合征(MODS）,全身(qun shn)炎症反应综合征及继发性多器官 功能障碍综合征的发生机制,第二十六页，共六十五页。,第二十七页，共六十五页。,创伤(chungshng)感染的预防,严格正确(zhngqu)掌握处理伤口的原则，每一步骤均重视预防感染的措施，且随时应明确创口的感染是可以预防的这一观点，预防创口感染最重要的一点是手术组尤其是外科医师应随时警惕感染的可能性。,第二十八页，共六十五页。,清创术,是创伤外科最基本的处理方式之一 清创的目的：一是要在细菌感染形成之前，充分清除血块、异物和坏死失活组织，消除细菌生长繁殖的基地，变污染伤口为新鲜而又清洁的伤口；二是要去除炎性渗出
9、和水肿对伤口的压力，促进局部(jb)组织血液循环的恢复，为伤口早日愈合创造条件。,第二十九页，共六十五页。,清创术,基本原则检查伤道(创面)、扩展伤口(shngku)、去除异物、切除失活组织、彻底止血、充分引流、妥善固定以及敷料包扎。,第三十页，共六十五页。,清创术,清创目的：将沾染的伤口，经过清洗、切除失活组织、清除伤口内异物、制止出血等使之变为清洁(qngji)伤口，加速组织修复，争取达到一期愈合适应证：适用于开放性创伤。,第三十一页，共六十五页。,基本要求扩大伤口尽早清创休克(xik)平稳后再清创先重后轻二期外科处理,第三十二页，共六十五页。,操作步骤清洁伤口：生理盐水双氧水生理盐水，连
10、续三遍皮肤消毒清理伤口1）清楚血块、异物、组织碎片2）逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜(jn m)，彻底切除失活组织3）组织修复4）伤口缝合,第三十三页，共六十五页。,（二）方法和步骤 1.纱布保护伤口 2.沿肢体长轴扩大伤口 3.由浅入深 4.清除异物(yw)5.骨折处理 6.止血 7.神经、肌腱的修复 8.冲洗 9.缝合 10.固定 11.引流 12.尽早封闭伤口,第三十四页，共六十五页。,清 创 前 准 备,体检必要(byo)时输液或输血,第三十五页，共六十五页。,局部神经阻滞浸润麻醉(mzu)臂丛麻醉静脉复合麻醉持续硬膜外麻醉,麻 醉,第三十六页，共六十五页。,清创程序(chngx)及操
11、作要点,扩大伤口 切除失活组织 除去异物彻底止血反复冲洗伤道并进一步清理和止血充分(chngfn)引流 缝合,第三十七页，共六十五页。,清创术中几种重要(zhngyo)组织的处理,肌肉 神经(shnjng)血管 骨折,第三十八页，共六十五页。,清创后的处理(chl),继续抗休克治疗四肢伤制动 伤口引流 抗生素应用 交换(jiohun)敷料 拆线,第三十九页，共六十五页。,创伤后的组织修复(xif)（愈合）,外伤或其它疾病过程造成组织缺损(如伤口、创面等)后，局部组织通过增生或再生方式来进行修补的一系列病理生理过程，是生物在长期进化过程中所获得的一种(y zhn)保护与更新方式的具体表现。,第四
12、十页，共六十五页。,创伤(chungshng)愈合,创伤(chungshng)愈合(wound healing)是指机体受人为的（如手术）或意外伤害作用后，机体对创伤进行修补恢复的愈合过程。,第四十一页，共六十五页。,（一）皮肤的创伤愈合类型及过程 1.创伤愈合的基本过程(1)伤口的早期变化：坏死、出血、炎症反应，局 部红肿，血液渗出形成(xngchng)凝血 块、表面成痂皮。,二、皮肤(p f)创面愈合的类型,第四十二页，共六十五页。,(2)伤口收缩：收缩使创面缩小，是由肌纤维母 细胞收缩引起的。(3)肉芽(ru y)组织增生和瘢痕形成：使伤口填平与皮肤表面平行(4)表皮及其他组织再生：覆盖
13、创面，达到完全再生。,第四十三页，共六十五页。,2.皮肤创伤愈合的基本类型 1）一期愈合：组织缺损少、创缘整齐、无感 染、创面对合严密，如手术切 口，可在一周左右时间内完全 愈合，留下一条(y tio)线状瘢痕。,第四十四页，共六十五页。,2）二期愈合(yh):组织损伤较大、创缘不整齐,哆开、无法整齐对合或伴有感染 的创口。往往需要清创后才能愈合。二期愈合不同一期愈合:组织坏死 多,炎症反应明显。伤口大、收缩 明显,伤口内肉芽组织形成量多。愈合的时间较长,形成的瘢痕明显,抗 拉力强度较弱,第四十五页，共六十五页。,3）痂下愈合:伤口表面的血液、渗出液及坏死 组织干燥后形成硬痂，在其下面 进行上
14、述愈合过程，称痂下愈合。上皮再生(zishng)后痂皮即脱落。,第四十六页，共六十五页。,第四十七页，共六十五页。,第四十八页，共六十五页。,(二)骨折愈合(yh)1.骨折愈合的基本过程 血肿形成：1-2天 纤维性骨痂形成：2-3天开始机化，肉芽组织形成 骨性骨痂:分化出骨母细胞和软骨母细胞，形成类骨组织，以后钙盐沉积，转变为编织骨，形成骨性骨痂。,第四十九页，共六十五页。,骨痂改建或再塑:编织骨改建成板层骨，皮质骨 和髓腔的正常关系重新恢复。破骨细胞吸收(xshu)，骨母细胞形成 新骨质，协调而成正常结构。,第五十页，共六十五页。,2.影响骨折愈合因素 骨折断端的及时正确复位 骨折断端的及时
15、牢靠的固定 早日进行全身和局部功能锻炼，保持局部良好(lingho)的血液供应。,第五十一页，共六十五页。,第五十二页，共六十五页。,第五十三页，共六十五页。,骨痂,第五十四页，共六十五页。,假关节(gunji)（纤维性愈合）,第五十五页，共六十五页。,三、影响再生(zishng)修复的因素,(1)全身因素 1.年龄因素:儿童(r tng)与青年强于老年 2.营养因素:蛋白质、维生素C、锌 元素 3.内分泌因素:肾上腺皮质类固醇 的抑制作用,肾上腺盐皮质激素 和甲状腺素促修复作用。,第五十六页，共六十五页。,(2)局部因素 1.感染与异物(yw):以清创术、抗感染处 置。2.局部血液循环:营养
16、、吸收，以药 物理疗促循环。3.神经支配:植物神经损伤致局部循 环紊乱。4.电离辐射:破坏细胞、损伤血管、抑制增生、阻止瘢痕形成,第五十七页，共六十五页。,对创伤修复的现代(xindi)认识,创伤后组织修复过程从凝血开始，由许多(xdu)细胞、胞外基质以及调节因子相互协作共同参与完成。,第五十八页，共六十五页。,趋化因子通常是肽类、蛋白质和蛋白质片断，它可引起细胞向一定方向移动，如从低浓度向高浓度方向移动。生长因子也是蛋白质或肽类，它们单独或几种生长因子协同作用，诱导(yudo)DNA的合成和细胞分裂。,对创伤修复(xif)的现代认识,第五十九页，共六十五页。,在创伤部位加入某些组织内提取的物质来促进其愈合严重创伤和疾病导致(dozh)的重要内脏器官损伤与修复将成为人们下一步研究的重点。方面是缺血再灌注所致重要脏器损伤后的主动修复，另一方面是一些疾病所致脏器损伤后的过度修复，即纤维化的防治等。,对创伤修复的现代(xindi)认识,第六十页，共六十五页。,影响(yngxing)创伤愈合的主要因素,全身(qun shn)因素 年龄因素 血容量不足或严重贫血 全身疾患 细胞毒性药物和放射治疗
