1、第一页，共四十一页。,一、概述二、诊断及临床表现三、发病机制(jzh)四、治疗五、VAP的非抗生素防治策略,内容(nirng)概要,第二页，共四十一页。,概念(ginin),气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染 医院获得(hud)性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一,中华(Zhnghu)外科杂志,2004,42:1519-1521,第三页，共四十一页。,是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。早发性VAP MV4d 晚发性VAP MV5d属难治性肺炎，尚缺乏快速理想的病原学诊断(zhndu
2、n)方法，治疗主要依赖于经验用药。,呼吸机相关性肺炎(fiyn)（Ventilator associated pneumonia，VAP）,第四页，共四十一页。,VAP主要(zhyo)致病菌是革兰阴性杆菌（GNB）60%以上由需氧GNB引起 常见依次为：铜绿假单胞菌（MDR-PA）、不动杆菌(MDR-AB)、变形杆菌、金黄色葡萄球菌（MRSA）、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等。,病原学：,第五页，共四十一页。,第六页，共四十一页。,必要条件：机械通气48小时以上，胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润(jnrn)阴影（需排除肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病），同时满足下
3、列两项或两项以上：(1)发热，体温38 或较基础体温升高1以上；(2)外周血白细胞计数 10109/L或 4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物；(4)气管内吸引物培养阳性。该标准的敏感性为69%，特异性为75%.,诊断(zhndun)标准,第七页，共四十一页。,临床表现,体征：新出现(chxin)或程度加重的湿罗音,胸部(xin b)X线检查：新的肺部浸润影,实验室检查(jinch)：血常规、血培养、痰培养、纤支镜检查(jinch),症状：发热，脓性的呼吸道分泌物,第八页，共四十一页。,VAP的发病(f bng)机制,第九页，共四十一页。,1.人工气道的建立 2.呼吸机管路污染 3.
4、抗菌药物的应用 4.手术：以心胸外科和头部创伤的术后患者为主 5.医务人员手的媒介(miji)传播,常见外源性感染(gnrn)因素,第十页，共四十一页。,1.口咽部细菌定植和误吸（1）细菌的定植是VAP的“前奏”（2）细菌侵入(qnr)方式：细菌从气管周围进入肺部 细菌从气管插管中进入肺部,基础病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱(un p)抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加细菌定植的机会,气管(qgun)插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件,常见内源性感染因素,第十一页，共四十一页。,常见内源性感染(gnrn)因素,（3）
5、有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致呼吸机相关性肺炎。微误吸是指气管导管气囊与气道壁存在细小间隙(jin x)而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。,第十二页，共四十一页。,2.胃容物反流和吸入（1）食管括约肌功能缺失（2）危重(wi zhng)患者卧位不当（3）胃容量和压力升高,常见(chn jin)内源性感染因素,第十三页，共四十一页。,3.肺防御(fngy)功能缺失：粘液纤毛清除系统 4.机体免疫力下降 5.低镁血症和外周血白细胞的增生：导致肺组织和免疫防御功能损伤 6.其他：纤维蛋白原的增加可以产生肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血等。,常见内源性感染(gnrn)因
6、素,第十四页，共四十一页。,VAP的危险(wixin)因素,声门下(mnxi)气囊上区细菌寄植,第十五页，共四十一页。,1.抗菌药物选择依据：（1）结合感染部位(bwi)、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况（2）患者的年龄、肝肾功能（3）本科室、地区病原菌及耐药情况（4）药代和药效学（5）借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南 建立“最佳经验治疗方案”,初始(ch sh)抗菌药物经验性治疗,第十六页，共四十一页。,2.早发性(f xn)VAP：通常由敏感菌引起，应用单一抗菌药物 晚发性VAP：致病菌常为多重耐药菌（MDR），需联合用药3.MDR感染的高危因素有：（
7、1）90天内接受过抗菌药物治疗；（2）本次住院5d；（3）所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；（4）存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗。,初始抗菌药物(yow)经验性治疗,第十七页，共四十一页。,降阶梯(jit)治疗方案,Day 1 留取微生物标本，开始(kish)经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体),Day1-3临床评估，临床症状(zhngzhung)改善,Day 3 微生物检查结果,微生物培养阴性,微生物培养阳性（非MDR),停用抗生素,降阶梯治疗：广谱窄谱联合单用疗程7-8天,微生物培养阳性（MDR),必要时调整抗菌药物尽可能降阶梯治疗疗程10-15天注意单位隔离,第
8、十八页，共四十一页。,VAP非抗生素防治(fngzh)策略,第十九页，共四十一页。,洗必泰口腔(kuqing)护理手卫生对于已经存在MDR菌感染病人做好床边隔离，避免耐药菌的播散戴手套和穿隔离衣，减少和 防止交叉感染,一般性措施(cush)：,第二十页，共四十一页。,口腔(kuqing)护理,口腔护理、口咽部定植与VAP的关系尚不清楚。牙菌斑可能是细菌的储主严格(yng)的口腔护理能降低VAP的研究很少调查表明大多数护士使用泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonia
9、s 2003Grap M.Amer J of Critical Care 2003;12:113-119.,AACN VAP Practice Alert(美国(mi u)护士协会 VAP 操作警戒),第二十一页，共四十一页。,洗手(x shu),洗手在预防控制医院内肺炎(fiyn)中起重要作用,Albert,NEJM 1981;Preston,AJM 1981;Tablan,1994,AACN VAP Practice Alert(美国护士(h shi)协会 VAP 操作警戒),在重症患者、医院环境以及医务人员手中革兰阴性杆菌大量存在，特别是气管插管患者的呼吸机管路上，如接近口腔的呼气管路。
10、接触患者前后洗手对于预防交叉感染非常重要。当医务人员有皮肤破损或皮炎时应戴手套。尽管疾控中心（CDC）建议接触患者应洗手，但研究资料表明洗手依从性很少超过50。,第二十二页，共四十一页。,预防应激性溃疡避免应用质子泵抑制剂避免长时间留置(li zh)经鼻胃管早期的胃造瘘和应用鼻肠管空肠营养测胃残余量,与消化道相关(xinggun)控制策略：,第二十三页，共四十一页。,EN时胃潴留(zhli)护理,经胃喂养可采用间断输注的方式，经 幽门后喂养需连续输注经胃喂养的患者第1个48h内应每4h检 测胃残余量，达到(d do)喂养目标后可每 68h一次胃内残余量200ml，可应用促胃肠 动力药胃残余量5
11、00ml，应停止EN经幽门后喂养的患者出现胃潴留时，可同时经胃置管减压，继续肠内营养,第二十四页，共四十一页。,抬高床头(3045)应用动力翻身(fn shn)床预防深静脉血栓,与患者体位(t wi)相关策略：,第二十五页，共四十一页。,避免经鼻插管维持合适的气囊压力(2530cmH2O)和声门下分泌物引流加强(jiqing)气道护理，加强人工气道的湿化和引流,与人工气道相关(xinggun)策略：,第二十六页，共四十一页。,保持足够的气管插管气囊(qnng)压力,气囊压力(yl)过大(30cmH2O)，可导致粘膜缺血坏死,气囊压力不足(20cmH2O)可导致(dozh)微量吸入，引起VAP,
12、第二十七页，共四十一页。,保持足够的气管插管气囊(qnng)压力,目前临床上大部分病房还是用手触摸(ch m)气囊，来感受压力大小通常会导致压力过大，正确的方式是用气囊压力表测压气囊压力会随着时间降低，所以要持续监测,第二十八页，共四十一页。,改变气管插管和气囊(qnng)的材料,常规(chnggu)的ETT是有聚乙烯组成，在气囊表面可形成垂直的皱褶，允许微量吸入当微生物吸附在气囊表面，会引起细菌繁殖，然后转移至气管及肺部,第二十九页，共四十一页。,传统 ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的气管直径在不同位置也有不同。因此，使用传统柱形 ETT可能不可以有效的吸留/密封(mfng)气管，微
13、量吸入仍然可以发生。,改变气管插管气囊(qnng)形状,第三十页，共四十一页。,改变气管(qgun)插管和气囊的材料,超薄ETT气囊是由聚氨酯组成(z chn)，可降低皱褶形成，降低微量吸入,镀银ETT可以减少细菌在其表面上群集繁殖(fnzh)与生物膜的形成，从而降低VAP,第三十一页，共四十一页。,近年，研发了圆锥梨形(Conical,pear)ETT这种ETT承诺，它能够更好地适应人体(rnt)气管大小的自然变化。在这种情況下，圆锥梨形气囊可以在一个点上密封气管而不会形成折叠部份。,椎形 ETT气囊,第三十二页，共四十一页。,分泌物的清除(qngch),人工(rngng)气道的净化分泌物的
14、清除和防止反流,翻身(fn shn)、扣胸、拍背,湿化吸痰,振痰仪的应用,膨肺技术的应用,气囊上声门下分泌物吸引,纤维支气管镜灌洗,第三十三页，共四十一页。,声门下(mnxi)吸引,气管(qgun)插管后，口咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间，可从气囊边缘流入下呼吸道，微吸入。声门下吸引可降低VAP发生率7.5倍。,第三十四页，共四十一页。,June 24,2023|Confidential,35|,湿化装置(zhungzh),第三十五页，共四十一页。,避免频繁更换呼吸机管路及时倾倒(qngdo)管道冷凝水密闭式吸痰装置无须每日更换避免过度镇静每日间断唤醒和评估拔管可能,机械(jxi)通气相关策
15、略：,第三十六页，共四十一页。,June 24,2023|Confidential,37|,管路(un l),消毒或更换频率推荐一周一消/更换，更换病人后消毒/更换消毒方法：高温高压消毒 常采用115度30分钟高温高压。温度高易加速橡胶老化(lohu)。环氧乙烷消毒不适用。,中外健康(jinkng)文摘2012年1期NPB呼吸机管路消毒方法,硅胶回路,一次性回路,第三十七页，共四十一页。,如强化胰岛素治疗，使血糖(xutng)维持在4.56mmol/L，并警惕低血糖的发生，能减少ICU患者发生院内感染的概率、肺炎发病率和病死率，缩短其通气治疗时间和入住ICU时间。应用免疫增强剂等。,其它(qt)措施：,第三十八页，共四十一页。,集束(j sh)化方案(VCB),第三十九页，共四十一页。,第四十页，共四十一页。,内容(nirng)总结,呼吸机相关性肺炎。该标准的敏感性为69%，特异性为75%.。气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件。5.低镁血症和外周血白细胞的增生：导致肺组织和免疫防御功能损伤。（5）借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南。Day1-3临床评估(pn)，临床症状改善。尽管疾控中心（CDC）建议接触患者应洗手，但研究资料表明洗手依从性很少超过50。分泌物的清除和防止反流,第四十一页，共四十一页。,
