1、呼吸机相关(xinggun)肺炎VAP的非抗生素策略,袁 冬,第一页，共三十五页。,VAP定义(dngy),气管插管或气管切开并行机械通气48h后，停用机械通气拔除(bch)气管导管后48h内发生的新的感染性肺实质炎症。VAT:呼吸机相关气管支气管炎,第二页，共三十五页。,早发性(f xn)VAP 晚发性(f xn)VAP,早发性VAP：5 d，肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌属,第三页，共三十五页。,发病(f bng)机制,呼吸道防御机制受损口咽部含微生物分泌物误吸胃十二指肠定植菌易位吸入含有细菌(xjn)的微粒,第四页，共三十五页。,医务人员相关(xinggun)策略,洗手
2、公共器械的消毒(xio d)患者及病原体携带者的隔离 保护性隔离,第五页，共三十五页。,人工(rngng)气道相关策略,制定(zhdng)拔管计划评估停机拔管的可能性适当镇静镇痛，尽可能避免肌松，每日评估，每日唤醒（镇静假期）,第六页，共三十五页。,人工气道相关(xinggun)策略,避免经鼻气管插管维持(wich)合适的气囊压力声门下吸引,第七页，共三十五页。,气管(qgun)插管方式,经口气管插管VS经鼻气管插管避免(bmin)意外拔管早期气管切开VS晚期气管切开,第八页，共三十五页。,合适的气囊(qnng)压力,2530cmH2O测压表：最小漏气技术(jsh)、最小闭合技术(jsh),第
3、九页，共三十五页。,声门下(mnxi)吸引,口咽部分泌物积聚在气管导管的气囊上方形成“黏液湖”Valles等报道，引起(ynq)VAP的病原菌有85.7声门下分泌物培养一致,第十页，共三十五页。,声门下(mnxi)吸引,减低VAP发生率，延迟VAP的发生持续(chx)、间断压力小于150mmHg气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已被清除,第十一页，共三十五页。,细菌(xjn)生物被膜BF,生物被膜指细菌粘附于固体或有机腔道表面，形成微细菌菌落，分泌多糖蛋白复合物将自身包裹其中形成的膜状物(zhun w)。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌吸痰、体位变动导致生物被膜移
4、动、脱落，细菌释放，,第十二页，共三十五页。,细菌(xjn)生物被膜BF,尽早(jn zo)拔管、换管抗定植材料导管：镀银、氯己定等大环内酯类、喹诺酮类、乙酰半胱氨酸有抑制BF形成,第十三页，共三十五页。,热湿交换器VS加温湿(wn sh)化器封闭式吸痰VS开放式吸痰,第十四页，共三十五页。,患者体位相关(xinggun)策略-半卧位,无禁忌症，保持30-45半卧位半卧位的禁忌症血流动力学不稳定IABP脑灌注压低颈椎或骨盆不稳定使用(shyng)动力翻身床,第十五页，共三十五页。,体位(t wi)与误吸的关系,即使在正常人,平卧位时发生(fshng)误吸也是很常见的老年人平卧位的误吸比例更高误
5、吸的内容物口咽部分泌物胃食管返流物机械通气患者保持半卧位,可以减少误吸,减少胃食管返流,Am J Respir Crit Care Med,1995,152:1387Torres AT.Ann Inter Med,1992,116:540,第十六页，共三十五页。,机械(jxi)通气病人在不同体位下的误吸,从机械通气(tng q)病人的胃,咽喉,下呼吸道检出同一种细菌的比例半卧位病人32%平卧位病人68%,30,Torres A,Serra-Batlles J,Ros E,et al.Pulmonary aspiration of gastric contents in patients rec
6、eiving mechanical ventilation:The effect of body position.Ann Intern Med 1992;116:540-543,第十七页，共三十五页。,消化道相关(xinggun)策略,合适的应激性溃疡的防治留置胃管避免(bmin)胃肠胀气选择性消化道脱污染,第十八页，共三十五页。,合适(hsh)的应激性溃疡的防治,正常胃腔内PH值小于2，PH值大于4时，胃内细菌(xjn)（主要是革兰阴性杆菌）大量繁殖，PH值达到6时，胃液菌落增至107cfu/ml，,第十九页，共三十五页。,合适(hsh)的应激性溃疡的防治,硫糖铝、PPI、H2受体阻滞剂应
7、激性溃疡VS呼吸机相关(xinggun)肺炎-权衡利弊,第二十页，共三十五页。,留置(li zh)胃管,避免留置鼻胃管-缩小(suxio)管径-尽早拔除-PEG或PEJ,第二十一页，共三十五页。,避免(bmin)胃肠胀气,胃肠胀气-反流误吸 1检查胃潴留 2限制抗胆碱药物(yow)3胃肠动力药、微生态制剂,第二十二页，共三十五页。,选择性消化道脱污染(wrn)SDD,SDD是通过局部使用(shyng)抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位妥布霉素、多粘菌素、二性霉素 B耐药？不建议常规实施,第二十三页，共三十五页。,洗必泰口腔(kuqing)护理,控制牙菌斑细菌(xj
8、n)生长降低VAP发生率、抗生素使用率、死亡率Koeman M，van der Ven AJ，Hak E，et atOral decontamination with ehlorhexidine reduces the ineidenoe of ventilator-associated pneumoniaAm J Bespir Crit Care Med。2006173：13481355,第二十四页，共三十五页。,全身情况相关(xinggun)策略,加强机体的免疫防御机能(jnng)：免疫球蛋白、胸腺肽、干扰素等加强营养支持合理使用皮质激素,第二十五页，共三十五页。,强化(qinghu)血糖
9、控制？,Recommendation 3:ACP recommends a target blood glucose level of 7.8 to 11.1 mmol/L(140 to 200 mg/dL)if insulin therapy is used in SICU/MICU patients(Grade:weak recommendation,moderate-quality evidence).mmol/L？mmol/L？7.8-11.1 mmol/L？,第二十六页，共三十五页。,俯卧(f w)位通气？PEEP？,第二十七页，共三十五页。,总结(zngji),洗手公共器械(qxi
10、)的消毒患者及病原体携带者的隔离 保护性隔离,第二十八页，共三十五页。,总结(zngji),缩短机械通气时间避免(bmin)经鼻气管插管维持合适的气囊压力声门下吸引半卧位,第二十九页，共三十五页。,总结(zngji),减少BF恰当(qidng)的留置胃管避免胃肠胀气洗必泰口腔护理,第三十页，共三十五页。,总结(zngji),加强机体的免疫防御机能 加强营养(yngyng)支持适当镇静镇痛合理使用皮质激素,第三十一页，共三十五页。,总结(zngji),合适的应激性溃疡的防治(fngzh)？选择性消化道脱污染？强化血糖控制？,第三十二页，共三十五页。,团队,医师、呼吸治疗师、护士、护工(h n)工作负荷沟通：我们的目标：减少VAP,第三十三页，共三十五页。,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,呼吸机相关肺炎VAP的非抗生素策略。早发性VAP 晚发性VAP。经口气管插管VS经鼻气管插管。减低VAP发生率，延迟VAP的发生。气囊放气或拔管前应吸引和确认(qurn)气囊上方分泌物已被清除。封闭式吸痰VS开放式吸痰。无禁忌症，保持30-45半卧位。避免留置鼻胃管-缩小管径-尽早拔除-PEG或PEJ。SDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位。工作负荷,第三十五页，共三十五页。,
