1、,由医政绩效评价引出(yn ch)的 思 考,第一页，共八十四页。,服务(fw)效率,第二页，共八十四页。,服务(fw)效率,第三页，共八十四页。,综合医院(yyun)临床学科发展均衡性,表2-2受评三级综合(zngh)医院缺失专业和低分专业数量（2012）,注：白色表示“该专业缺失(qu sh)”，斜纹表示“该专业能力指数在三级医院排名中位于后3位”，蓝色表示除外前面两种情况。,第四页，共八十四页。,采用“低风险病例组死亡率”评价医疗(ylio)安全,图2-3 综合医院(yyun)低风险病例组死亡率（2012）,医疗(ylio)安全,第五页，共八十四页。,第六页，共八十四页。,基于DRGs医
2、院(yyun)绩效评价体系的建立,2013年6月,第七页，共八十四页。,DRGs是什么(shn me)？,DRGs（Diagnosis Related Group System）是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的新方法。是指主要按照临床意义，依据病人住院所需的医疗服务数量及资源消耗强度所制定(zhdng)的一套病人分类方案。DRGs are a patient classification system that provide a clinically meaningful way of relating the types of patients treated in a hos
3、pital to the resources required by the hospital.,第八页，共八十四页。,DRGs产生(chnshng)的背景,老年医疗保险基金（Medicare）和医疗救助基金（Medicaid）（1965年）美国卫生总支出1965-1980年间由139亿美元激增至996亿美元，预计1990年达到3550亿美元 最初的DRGs是一个将医院特定病种与其(yq)所消耗医疗费用联系起来的付费方案，是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组-预付款制度付费方式在公平有效地分配和管理卫生资源方面作出了巨大贡
4、献，被世界上许多国家借鉴,第九页，共八十四页。,DRGs产生(chnshng)的背景,第一代DRGs（MEDICARE-DRGs）1976年，耶鲁大学Fetter等。病例具有相同的临床特点和统一(tngy)的住院天数 第二代DRGs（REFINED-DRGs）1985年，美国国家卫生筹资管理局（CMS）和耶鲁大学卫生系统管理组织。组内病例具有相同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗 第三代DRGs（ALL-PATIENT-DRGs）1987年，纽约州卫生部和3M卫生信息系统。反映疾病的复杂性、病情的严重度和医疗服务的使用强度，临床相关性更紧密，包括了所有患者，对老年人保险数据收集系统的不足作了许
5、多修订,第十页，共八十四页。,DRGs产生(chnshng)的背景,第四代DRGs（SEVERITY DRGs）1993年，美国国家卫生筹资管理局。患者被分到次级分组的二次诊断严重程度最高的分组中，与附加诊断的数量无关 第五代DRGs（ALL-PATIENT REFINED-DRGs）第三代DRGs为基础。每个病人(bngrn)都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组 第六代DRGs（INTERNATIONAL-REFINED DRGs）：美国3M卫生信息系统。国际化的单病种分组系统,第十一页，共八十四页。,DRGs的分组原理(yunl),两个重要的辅助(fzh)系统ICD-9-CM（The
6、International Classification of Diseases,Ninth Revision,Clinical Modification）/ICD-10（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision）CCs（Complications or Comorbidities System，疾病并发症与合并症系统）,第十二页，共八十四页。,DRGs的分组原理(yunl),按照有无外科手术来划分外科治疗病例尽可能按照所接受过的手术性质划
7、分，对每一种主要疾病分类确定一个外科手术分级（自最复杂至最简单手术）非外科治疗病例按主要诊断划分，其分级是按照资源消耗的多少来划分按CCs分级外科治疗病例和非外科治疗病例的二次诊断分成4个并发症和合并症复杂组，即无并发症和合并症、中度并发症和合并症、重度并发症与合并症及极重度并发症与合并症 年龄以及(yj)出院情况均可作为这些病例的复杂指数,第十三页，共八十四页。,DRGs的分组原理(yunl),以两个系列的四个次级分组，即疾病的严重程度和死亡危险程度2个系列，各分为(fn wi)轻微、中度、严重、非常严重（疾病严重程度和死亡危险程度）4个次级分组。在给病人进行分组时，不仅考虑最严重的一个附加
8、诊断，还考虑了各种二次诊断的相互作用，每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组，即病人要分别在基本诊断分组、次级诊断分组的严重性、死亡危险程度中进行描述,第十四页，共八十四页。,DRGs的应用(yngyng),DRGs-PPS（diagnosis related groups-prospective payment system）DRGs作为一种支付方式依据，以控制每个病例的医疗费用总量同一DRGs组的病人，按固定支付标准支付医院收入与治疗病例的实际成本无关医院要以低于支付标准的成本来提供医疗服务才能(cinng)有所结余从经济上激励医院合理利用医疗资源，降低经营成本，提供必需和适宜的
9、服务，寻求最合理的治疗流程，主动地避免大处方、重复检查以及一些不必要的昂贵检查和贵重仪器的使用等,第十五页，共八十四页。,DRGs的应用(yngyng),美国DRGs-PPS住院总费用增长速度从1983年的185%降至1990年的57%手术费增长率从1984年的145%降至1992年的66%平均住院天数从1980年的1O4天降至1990年的87天，1995年已缩短到67天即在一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用，减少了医疗服务(fw)中不合理的消费，降低了平均住院天数，提高了医院经营能力及管理效率,第十六页，共八十四页。,DRGs的应用(yngyng),英国开始于1986年，形成卫生
10、保健资源分类法(Healthcare Resource Groups，HRGs)，已对住院病人，急诊病人、门诊病人均分门别类进行组合研究,主要(zhyo)用于卫生资源的管理和医疗的评价法国制定了一个医院会计分析制度，按照每一个病人的情况，确定费用，据以判断医院资源分配决策的效果，同时也可改进医院规划工作葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等欧洲国家着眼于奖励效果，调节医疗服务质量澳大利亚于1988年引进DRGs用于医院内部及院际间评估，1991年成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC)，形成澳大利亚DRGs(Australia Natlonal DRGs，AN.DRGs)，1991年实行D
11、RGs-PPS,第十七页，共八十四页。,实施DRGs及PPS的若干(rugn)问题,统一完善的信息系统是顺利研究和实施DRGs的基础医院病案首页数据库是最经济、最方便的数据来源全国统一的疾病诊断标准编码库及手术操作标准编码库各级医院病案首页及其各项记录(jl)的质量和信息系统的建设标准化、规范化建设,第十八页，共八十四页。,实施DRGs及PPS的若干(rugn)问题,医疗资源消耗的度量是DRGs分组轴心美国、澳大利亚等国的DRGs采用病人住院天数为主要(zhyo)分组轴心，即同一组合内的病人如果住院天数相同，则认为他们的医疗资源消耗相同北京DRGs用病人住院医疗费用来度量医疗资源的消耗在没有实
12、施临床诊疗规范（临床路径）的情况下，病人住院天数在不同的医院，甚至在同一医院的内部都有很大的差异，平均每天的医疗资源消耗变异较大,第十九页，共八十四页。,实施DRGs及PPS的若干(rugn)问题,疾病的严重程度直接决定了其医疗资源消耗的强度，对疾病严重程度的判定，是DRGs分组是否合理和可行的关键美国、澳大利亚等国主要是依据CCs来度量疾病的严重程度，同时辅以年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等因素北京DRGs也认识到并发症与合并症在疾病严重程度的判定和医疗资源消耗度量中的作用(zuyng)和地位，但不清楚并发症与合并症判定系统和年龄、人院情况、出院情况等因素是否为分组依据,第二十页，共八
13、十四页。,实施(shsh)DRGs及PPS的若干问题,适宜的支付标准应当既能使医院资源消耗得到合理补偿，又能有效控制医疗(ylio)费用的不合理增长国外确定DRGs组合支付标准的方法是，将组合内每个病例各项医疗服务的实际成本相加，得出该病例的总成本，再计算组合内全部病例总成本的平均值。在此平均值基础上，加上预期的物价指数、医院的利润和其他变动因素进行调整后，制定各组合的支付标准我国医院没有全面实施临床诊疗规范（临床路径），各DRGs组合内基本服务项目数和各种项目成本的测算比较困难。北京采用2010年组内病例实际费用的权重计算,第二十一页，共八十四页。,实施DRGs及PPS的若干(rugn)问题
14、,临床诊疗规范或临床路径否有意义每一组合的诊断标准(biozhn)、人院及出院标准(biozhn)、治疗规范等减少组内差异临床路径利于对医疗服务进行全过程管理，保证医疗服务质量，防止医疗服务提供方减少必要的服务，保障病人的权益,第二十二页，共八十四页。,实施(shsh)DRGs及PPS的若干问题,DRGs-PPS可能出现的负面影响在有多个诊断或诊断不确定的情况下，医生有可能将病人分到高补偿组减少(jinsho)实际住院日，增加了门诊服务，导致门诊费用上涨对治疗危重病人的医院补偿不足，使得医院不愿接受重症病人对某一疾病按固定支付标准付费，可能会使医院降低服务质量,第二十三页，共八十四页。,目录(
15、ml),概述(i sh)数据采集绩效体系建立医疗质量与绩效评价建议,第二十四页，共八十四页。,概 述,第二十五页，共八十四页。,概述(i sh),一、背景介绍2004年，以张修梅、胡牧为首、覆盖北京各级各类医院各相关专业的240余名专家组成了“北京市DRGs-PPS研究项目组”，在北京市财政经费支持下，研究建立DRGs分组系统；2006年，北京市卫生局、劳动与社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立(chngl)DRGs-PPS推进工作领导小组。,第二十六页，共八十四页。,概述(i sh),2006年底，DRGs-PPS项目从研究阶段转入实施阶段。汇聚了管理、临床、病案信息、统计(tngj)、
16、经济等领域的专家。2008年，项目组成功开发出基于北京地区特点的DRGs版本，命名为“北京版诊断相关组（BJ-DRGs）”，并进行动态调整维护。,第二十七页，共八十四页。,概述(i sh),二、DRG的基本原理与分组系统开发(kif)（一）基本原理 诊断相关分组（Diagnosis Related Groups）:是一种病例组合方式，以诊断为基础，综合考虑手术操作、并发症/合并症、年龄、性别、出院转归等诸多因素影响，对病例进行分类和组合。病例组合（Case-mix）：把病例按照其服务强度和复杂程度分类的方法。,第二十八页，共八十四页。,概述(i sh),特点与优势：综合考虑疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度。DRGs能够反映病例的临床实际(shj)情况、诊疗需求和医疗服务的利用，并能够比较客观的反映治疗效果。,第二十九页，共八十四页。,概述(i sh),因为医疗服务提供的过程伴随着医疗资源的消耗，所以反映临床实际的DRGs也能够比较真实的反映医疗资源的消耗，特别是能够有效的区分不同疾病的病例(bngl)类别之间资源消耗的差异程度，从而对医院的产出做出比较合理的评估
