1、第三十四章 妇 科,广东(gung dng)药学院临床医学院妇产科教研室王浩,第一页，共六十三页。,第二页，共六十三页。,第三页，共六十三页。,第三节 宫 颈 癌cerical cancer,一、概述summary：最常见妇科恶性肿瘤,是危害妇女健康与生命的主要疾病。患者平均年龄52.2岁,主要分布在30-35岁和50-55岁.占妇女生殖器官恶性肿瘤的半数以上。全世界每年新发生子宫颈癌为46.5万人，每年死亡(swng)20万人以上。发病率最高的是南非，其次是亚洲。据世界卫生组织报告，宫颈癌发病率最高的国家为智利（15.4/10万），其次为中国（14.6/10万），第三为委内瑞拉（11.2/1
2、0万），日本最低（2.4/10万）。,第四页，共六十三页。,一、概述：宫颈组织学的特殊性 宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。（1）宫颈阴道部鳞状上皮：分为基底带、中间带和浅表带。基底带：由基底细胞和旁基底细胞组成。中间带和分化带为完全不增生的分化细胞。（2）宫颈管柱状上皮 为分化良好细胞。柱状上皮下细胞为储备细胞，具有(jyu)分化和增生能力。,第五页，共六十三页。,移行带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮代谢(dixi)活跃，在一些物质（例如精子、精液组蛋白及人乳头瘤病毒等）的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，
3、形成CIN。,第六页，共六十三页。,（3）移行带（transformation zone）宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界部称之鳞-柱交接(jioji)。又分为原始鳞柱交接(jioji)部和生理鳞柱交接(jioji)部。这两者交接(jioji)部之间的区域称：移行带区。,第七页，共六十三页。,第八页，共六十三页。,生理性鳞-柱交接(jioji)部,正 常 宫 颈,原始(yunsh)鳞-柱交接部,第九页，共六十三页。,二、病 因Etiology,尚未完全清楚。与下列因素有关：(1)性行为：过早、紊乱、(2)早婚16岁：初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。(3)分娩：(4)因此时其下
4、生殖道发育、尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒(bngd)，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。人乳头瘤病毒（HPV、亚型）和宫颈病变（不典型增生）,第十页，共六十三页。,1.人乳头瘤病毒感染90%CIN有人乳头瘤病毒(HPV)感染。约20%有性生 活妇女感染HPV,常可自然(zrn)消退而无临床症状。,第十一页，共六十三页。,人乳头瘤病毒：人乳头瘤病毒 human papilloma virus;HPV 人乳头状瘤病毒是一种嗜上皮性病毒，在人和动物中分布广泛(gungfn)，有高度的特异性，长期以来，已知HPV可引起人类良性的肿瘤和疣，如
5、生长在生殖器官附近皮肤和粘膜上的人类寻常疣、尖锐湿疣以及生长在粘膜上的乳头状瘤。,第十二页，共六十三页。,第十三页，共六十三页。,HPV是一组病毒的总称，组成一个科，依据不同型别HPV与肿瘤发生的危险性高低(god)分为低危险型别和高危险型别HPV，低危险型别HPV包括HPV6、11、42、43、44等型别，常引起外生殖器湿疣等良性病变包括宫颈上皮内低度病变（CIN I），高危险型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型别，与宫颈癌及宫颈上皮内高度病变（CIN II/III）的发生相关，尤其是HPV16和18型。,第十四页，共六十三页。,
6、第十五页，共六十三页。,这3人分别为发现(fxin)导致宫颈癌的人乳头状瘤病毒（）的德国人哈拉尔德楚尔豪森，以及发现艾滋病病毒的法国人弗朗索瓦丝巴尔西诺西和吕克蒙塔尼。（2008年诺贝尔奖）,第十六页，共六十三页。,二、病 因 Etiology,分娩因素：多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠(rnshn)时内分泌及营养的作用。多产、密产与宫颈癌密切相关，调查：分娩13次患病率最低（110.38/10万），分娩7次以上明显增高（377.52/10万）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。,第十七页，共六十三页。,二、病 因 Etiology,男性性行为及有关因素：宫颈癌配偶的性伴
7、侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多，大多有各种性病史。高危男子(nnz)与宫颈癌关系密切的论点也被重视。高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴茎癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高36倍。,第十八页，共六十三页。,三、【病理】宫颈(n jn)上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。（所谓癌前病变，是从正常细胞或组织发展为癌细胞或组织的过程，通常有个延续的时间。“冰冻三尺非一日之寒”）,第十九页，共六十三页。,第二十页，共六十三页。,第二十一页，共六十三页。,近20年呈年轻化趋势(qsh)。宫颈癌有较长癌前病变
8、阶段，宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断和早期治疗。其发病率和死亡率明显下降。,第二十二页，共六十三页。,第二十三页，共六十三页。,第二十四页，共六十三页。,病理学诊断与分级 I级：轻度(qn d)不典型增生 II级：中度不典型增生 III级：重度不典型增生,第二十五页，共六十三页。,三、【病理(bngl)】,宫颈侵润癌(1)鳞状细胞癌：最多见，占%，腺癌次之。巨检：有4种类型。外生型：最常见，又称菜花型。内生型：癌灶向宫颈深部浸润，膨大如桶状，表面仅见(jnjin)糜烂。溃疡型：形成凹陷性溃疡或空洞样，形如火山口。颈管型：发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管。,第二十六页，共六十三页。,宫颈癌类
9、型(lixng),外生型,溃疡(kuyng)型,内生型,颈管型,第二十七页，共六十三页。,宫颈(n jn)鳞癌外生型（菜花型）,第二十八页，共六十三页。,宫颈鳞癌溃疡(kuyng)型（空洞型）,第二十九页，共六十三页。,宫颈(n jn)鳞癌结节型,宫颈(n jn)鳞癌糜烂型,第三十页，共六十三页。,第三十一页，共六十三页。,第三十二页，共六十三页。,第三十三页，共六十三页。,第三十四页，共六十三页。,第三十五页，共六十三页。,第三十六页，共六十三页。,第三十七页，共六十三页。,三、病 理,（2）腺癌(xin i)：约占15%20%，外观与鳞癌无特殊差异。（3）鳞腺癌（混合癌）：较少见。,第三十
10、八页，共六十三页。,第三十九页，共六十三页。,第四十页，共六十三页。,宫颈腺癌乳头状、芽状、溃疡(kuyng)或浸润型,第四十一页，共六十三页。,宫颈(n jn)恶性黑色素瘤,宫颈葡萄(p to)状肉瘤,宫颈(n jn)肉瘤,第四十二页，共六十三页。,【临床分期】国际(guj)妇产科协会（FIGO，2000）修订。,0期:原位癌(浸润前癌)。I期:癌灶局限于宫颈(包括累及宫体(n t)。IA期:肉眼未见癌灶,仅在显微镜下诊断。I Al期:间质浸润深度3mm,宽度7mm。IA2期:间质浸润深度3至 5mm,宽度 7mm。IB期:临床见癌灶局限于宫颈,或显微镜下病变超过IA2期范围。I Bl期:临
11、床可见癌灶最大直径 4cm。I B2期:临床可见癌灶最大直径4cm。,第四十三页，共六十三页。,II期:癌灶超出宫颈,浸润宫旁未达盆壁。累及阴道但未达阴道下1/3.IIA期:无宫旁浸润。IIB期:浸润宫旁。皿期:癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3,导致(dozh)肾孟积水或无功能肾。IIIA:癌累及阴道下1/3,但未达盆腔。IIIB:癌已达盆壁,或有肾孟积水或无功能肾。IVA:癌播散超出真骨盆或癌浸润膀脱粘膜膜或直肠粘膜、IVB:远处转移。,第四十四页，共六十三页。,宫颈癌临床(ln chun)分期示意图,期,a期,b期,a 期,b期,期,第四十五页，共六十三页。,【临床表现】,Clinic
12、al Menifestation症状Symptom：1).阴道流血 Vaginal bleeding 特点：接触性出血 Contact bleeding 年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期(jngq)延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。老年妇女呈绝经后不规则流血。,第四十六页，共六十三页。,2).阴道排液(阴道分泌物增多)：Abnormal vaginal discharge 阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。3).疼痛：随着病灶范围增大，继之又出现相应(xingyng)症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆
13、壁。4).邻近器官侵犯:压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。严重者导致输尿管梗阻 肾盂积水 尿毒毒症。晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。5）远处转移:常见为肺或肝转移。,第四十七页，共六十三页。,临床表现体征Signs：根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。如：CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。但如病情进展:1）外生型：可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附之脓苔；2）内生型宫颈膨大成桶状，3）溃疡型整个(zhngg)宫颈有时成空洞，表
14、面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆；4）颈管型：病灶隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结。,第四十八页，共六十三页。,【诊断(zhndun)】重点,诊断 Diagnosis 接触性出血及阴道排液;宫颈癌变视诊可见癌肿、溃殇或空洞病灶;宫颈细胞学检查阳性;宫颈活检,在宫颈鳞柱交界区域多点活检;宫颈管组织刮 取术,适用于老年患者(hunzh)移行带上移宫颈管内者;宫颈锥切组织物病理检查;阴道镜 检查；静脉肾孟造影、膀胱镜与 直肠镜、CT、MRI、淋巴造影可协助临床分期。,第四十九页，共六十三页。,2.鉴别诊断:子宫内膜癌、宫颈粘膜
15、下肌瘤感染(gnrn)、宫颈结核、宫颈肉瘤、宫 颈息肉等鉴别,分段诊刮与局部活检。,第五十页，共六十三页。,确诊后酌行 胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜、MRI或CT等检查，确定临床分期(fn q),制定治疗方案。,第五十一页，共六十三页。,【治疗(zhlio)原则】,凡经宫颈涂片 III 级者，应重复刮片同时活检，根据不同期别采取不同方法：1CIN：级暂按炎症处理，36月随访刮片或活检。级选用电烫、冷冻、激光或锥切术，随访。级多主张子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定期(dngq)复查。,第五十二页，共六十三页。,手术治疗:早期宫颈癌的主要治疗方法,中晚期子宫颈癌采取放疗 或手术与放射
16、相结合的综合治疗。(1)手术：根据临床分期、年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。a1 期：全子宫切除术,卵巢正常者应予保留(boli);或可行宫颈椎切术。IA2-llB:广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,卵巢正常者应予保留.,第五十三页，共六十三页。,(2)放射(fngsh)治疗：适用于b期以上病人。体外照射：直线加速器、60Co；腔内照射：多用后装治疗机，放射源为137Cs铯、192Ir铱等。,第五十四页，共六十三页。,放射治疗,宫颈癌各期的治疗,主要中、晚期宫颈癌,不能耐受手 术患者。(1)术前放疗适用于:宫颈癌外生型3cm;llA期阴道侵犯较多者;高 危组织类型如黏液腺癌,鳞腺癌,透明细胞癌;病理分级(fn j)II级以上。,第五十五页，共六十三页。,(2)术中放疗(intraoprative adiation therapy,IORT)IORT是指在手术直视下,放射线直接对准肿瘤部位、切除肿瘤后的残端和残存肿瘤部位与周围淋巴引流区域。1)主要适应症:术中肉眼所见肿瘤未能彻底(chd)切除;肿瘤中心性复发,未扩散 至全身;高危复发区在照射范围内;无术前放疗史;敏
