1、宫颈癌筛查,广西医科大学第一(dy)附属医院妇科 况 燕,第一页，共六十六页。,主要(zhyo)内容,宫颈癌筛查的流程(lichng),宫颈癌筛查的意义(yy),宫颈癌筛查的方法,1,2,3,第二页，共六十六页。,我国重点防治的九大癌症之一（中华癌症预防与控制规划(guhu)纲要20042010）WHO唯一推荐筛查恶性肿瘤,宫颈癌筛查,第三页，共六十六页。,宫颈癌筛查的必要性,女性第二大常见恶性肿瘤全世界每年新病例数为56.5万发展中国家宫颈癌的发生率为发达国家6倍，有50%的病例发生在中国和印度中国每年新病例为18.15万中国每年有3万多的妇女死于宫颈癌发病增加(zngji)及年轻化趋势,第
2、四页，共六十六页。,第五页，共六十六页。,宫颈癌可以(ky)预防和治愈吗？,第六页，共六十六页。,“子宫颈癌是第一个有望可以(ky)预防的妇科癌肿(WHO/IARC)”“我们不可以阻断子宫颈癌的发生，但可以防止死于子宫颈癌”,宫颈癌预防(yfng)和治愈的可行性,第七页，共六十六页。,宫颈癌预防(yfng)和治愈的可行性,病因学的进展具备典型的相对缓慢的病理发展过程(guchng)检查相对方便宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展,第八页，共六十六页。,宫颈癌预防(yfng)和治愈的可行性,1、病因学的进展 1977年,Laverty首先在电镜中观察(gunch)到宫颈癌组织中HPV病毒颗粒 ZurH
3、ausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联，是目前所有癌症中唯一一种病因明确 的肿瘤 95%99.7%的宫颈癌感染高危型HPV病毒 宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗,第九页，共六十六页。,第十页，共六十六页。,宫颈病变与HPV感染有什么(shn me)关系？,第十一页，共六十六页。,第十二页，共六十六页。,HPV致宫颈癌机理(j l)图,HPV感染(gnrn),持续(chx)HPV感染,细胞分化异常CIN,高度CIN,宫颈癌,辅助致癌剂,免疫因素,第十三页，共六十六页。,宫颈病变与HPV感染(gnrn)的关系,HPV感染是宫颈癌发生的必要条件，其相对(xingdu)危险度或危险度比值比高
4、达250。归因危险百分比超过95%；HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌,第十四页，共六十六页。,HPV 病毒学的基础知识,1.小环状双链DNA 病毒(bngd)2.直径50-55nm 3.癌基因E6 E7,第十五页，共六十六页。,HPV16,L1:主要衣壳蛋白(dnbi)，是疫苗的主要成分,L2:次要衣壳蛋白(dnbi)，是市售抗体的主要识别位点,E4：结合(jih)并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观,E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活,HPV 的主要致癌基因 E6 通过抑制 p53而阻断凋亡 E7 通过抑制pRB使细
5、胞周期失控,X,第十六页，共六十六页。,HPV 病毒学的基础知识,目前世界(shji)上已发现的110 余种HPV,大约35 种型别涉及生殖道感染，约20种与肿瘤有关。根据不同型别HPV 与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型2 种。,第十七页，共六十六页。,性接触传播:丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈 受染的危险增加9倍，相同的HPV亚型可以(ky)在性伴侣中检出，与此相反，处女通常检测不到HPV感染。直接皮肤接触:也被认为是主要的传播方式 母婴传播:母亲生殖道的HPV感染也可以传播至她们的婴儿的口腔中,HPV 病毒学的基础知识,第十八页，共六十六页。,HPV 病毒学的基础知识,宫颈癌的预防
6、性疫苗，在经历长达十多年的临床研究后，终获美国FDA批准上市。它包括已净化并且未激活的来自4种最常见(chn jin)的HPV类型的蛋白质：低危型HPV6、11型和高危型HPV16、18型。,第十九页，共六十六页。,下生殖道HPV感染(gnrn)的干预治疗,HPV的感染是非系统性感染，只局限于最初的感染的部位(bwi)，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防线。主要由局部细胞因子和非特异性的效应细胞，如单核细胞、巨噬细胞和NK细胞。增强生殖道局部免疫力，可加速对HPV的清除 用避孕套控制HPV在性伴间传播是有效和必要的,第二十页，共六十六页。,宫颈癌预防(yfng)和治愈的可行性,1、病因学
7、的进展 1977年,Laverty首先在电镜中观察到宫颈癌组织中HPV病毒颗粒 ZurHausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联，是目前所有癌症中唯一一种病因明确 的肿瘤 95%99.7%的宫颈癌感染高危型HPV病毒 宫颈癌疫苗(ymio)是人类开发出的第一种癌症疫苗(ymio),第二十一页，共六十六页。,宫颈癌预防(yfng)和治愈的可行性,病因学的进展典型的相对缓慢的病理发展过程 检查相对方便(fngbin)宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展,第二十二页，共六十六页。,HPV致宫颈癌进展(jnzhn)示意图,810年（100%治愈(zh y)）,25年（死亡(swng)）,正常,低度病变,高
8、度病变,原位癌,侵润癌,第二十三页，共六十六页。,宫颈癌预防(yfng)和治愈的可行性,病因学的进展具备典型的相对缓慢的病理发展过程 检查相对方便宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展 细胞病理学领域 阴道镜分流技术 HPV检测:第二代杂交(zjio)捕获试验(HC一II),第二十四页，共六十六页。,细胞(xbo)病理学领域进展,(1)TBS的回报方式(2)新柏氏薄层液基细胞学(TCT)1941年巴氏涂片(t pin)法（Pap)90年代液基细胞学技术(LBC)LBC已取代取代Pap,第二十五页，共六十六页。,怎样能早期(zoq)发现癌前病变 怎样能早期(zoq)发现子宫颈癌,第二十六页，共六十六页。
9、,宫颈癌防癌普查(p ch)（宫颈癌筛查）,第二十七页，共六十六页。,细胞学+HPV(初筛）,阴道镜（助诊）,三阶梯(jit)筛查,1,2,3,组织学确诊(quzhn),宫颈癌筛查,第二十八页，共六十六页。,宫颈癌筛查方法(fngf),1、细胞学检查(jinch)敏感度低，特异度高2、HPV-DNA 检测 敏感度高，特异度低3、VIAVILI,第二十九页，共六十六页。,宫颈癌筛查方法(fngf),膜式液基薄层(bo cn)细胞学（TCT）,TCT将检出率提高了60%左右目前(mqin)全球运用范围最广、用于子宫颈癌癌前筛查最可靠和最成熟的方法之一被纳入卫生部、十年百项PCC项目之一,第三十页，
10、共六十六页。,采样(ci yn),漂洗(pio x),拧紧,记录(jl),标本的采集,第三十一页，共六十六页。,液 基 薄 层 细 胞 学,TCT,第三十二页，共六十六页。,传统(chuntng)涂片,新柏氏涂片(t pin),第三十三页，共六十六页。,宫颈癌筛查方法(fngf),1、细胞学检查 敏感度低，特异(ty)度高2、HPV-DNA 检测 敏感度高，特异度低3、VIAVILI,第三十四页，共六十六页。,HPV-DNA检测 HC-II（核酸(h sun)杂交检测）,宫颈癌筛查方法(fngf),原理：在分子水平采用(ciyng)基因杂交-化学发光-信号放 大的检测技术 高危型：13种：16
11、、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型 低危型：5种：6、11、42、43、44型唯一获美国FDA认证可用于临床的HPV DNA检测技术,已获欧洲CE及中国SDA认证,第三十五页，共六十六页。,HC2-HPV检测(jin c)的特点,检测方法简单且效率高：高危HPV检测敏感度高（98%），阴性预测值高（99%）如HPV DNA检测阴性，该妇女在510年内患宫颈癌的机会几乎为零 有统一的临床判定标准（1.0pg/ml为阳性）,重复性好 操作不受采集(cij)样本的影响，不受操作环境的误差影响 检测范围：可同时检测13种高危型,第三十六页，共六十六页。,HPV分
12、型检测(jin c)应用,筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗(ymio)的使用,第三十七页，共六十六页。,1.欧洲妇产科传染科协会已将HPV的检测列为宫颈癌的普查项目，目前正在进行(jnxng)大规模评估。2.美国癌症协会也将HPV检测与TCT检查相结合用于30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次。3.南非检测HPVDNA用于宫颈癌筛查的方法，发现HPV的敏感性相当于或优于细胞学检查。,HPV分型检测(jin c)应用(1)-筛查,第三十八页，共六十六页。,HPV分型检测(jin c)应用,筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导(z
13、hdo)疫苗的使用,第三十九页，共六十六页。,HPV分型检测应用(yngyng)(2)-阴道镜适应征,30妇女(fn)，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18(+)建议阴道镜检查。,第四十页，共六十六页。,HPV分型检测(jin c)应用,筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导(zhdo)疫苗的使用,第四十一页，共六十六页。,HPV分型检测(jin c)应用（3）-ASCUS分层,ASC-US病例(bngl)的管理,6-12月后重复细胞学检查(jinch)阴道镜检查（40-60%）HPV-DNA检测分层处理,第四十二页，共六十六页。,HPV分型检测(jin c)应用,筛查阴道镜
14、适应征ASCUS分层残留(cnli)的预测指导疫苗的使用,第四十三页，共六十六页。,Houfflin De bange V et alLEEP治疗205例CIN2或3的患者(hunzh)术前：HPV阳性 94.1%术后：HPV阳性 34.6%提示：治疗后HPV仍为阳性，复发的可能性大 Gynecol Oncol 2003;90(3):287-92,HPV分型检测应用（4）-残留(cnli)的预测,第四十四页，共六十六页。,HPV分型检测(jin c)应用,筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导(zhdo)疫苗的使用,第四十五页，共六十六页。,北京市正常人群：HPV-DNA（+）23.9%
15、HR-HPV（+）19.5%;LR-HPV（+）4.4%;Mixed-HPV（+）2.0%分布前10位的亚型:16、58、52、68、CP8304、31、33、59、18and 11。国家(guji)十五科技攻关项目,HPV分型检测(jin c)应用（5）-指导疫苗的使用,第四十六页，共六十六页。,面临(minlng)的挑战 合理有效的筛查方案？,第四十七页，共六十六页。,我国宫颈癌筛查指南性建议筛查对象:三年以上性行为或 21岁以上有性行为的妇女 筛查起始时间：经济发达地区2530岁 经济欠发达地区3540岁 高危人群(rnqn)适当提前终止时间：65岁,宫颈癌筛查方案(fng n),第四十
16、八页，共六十六页。,高危妇女人群：有多个性伴侣、性生活过早、HIV感染、HPV感染、免疫功能低下(dxi)、卫生条件差、性保健知识缺乏,宫颈癌筛查方案(fng n),第四十九页，共六十六页。,医生取材(qci)HPV检测 液基细胞学检查（TBS分级）,最佳筛查方案(fng n)我国经济发达地区和或经济条件较好妇女,宫颈癌筛查方案(fng n),第五十页，共六十六页。,医生取材(qci)HPV检测传统巴氏涂片（TBS分级）,一般筛查方案我国中等(zhngdng)发展地区妇女,宫颈癌筛查方案(fng n),第五十一页，共六十六页。,醋酸(c sun)或碘染色后肉眼观察（VIA/VILI）,基本筛查方案 贫穷落后、卫生资源缺乏(quf)的地区,宫颈癌筛查方案(fng n),第五十二页，共六十六页。,常用(chn yn)初筛流程,第五十三页，共六十六页。,第五十四页，共六十六页。,筛查后异常结果(ji gu)处理,1、阴道镜检查下宫颈活检 有创操作，诊断工具，不是筛查 美国癌症协会2002年指南(zhnn)中指出，阴道镜是作为诊断工具，用于诊断早期流程中的细胞学或HPV-DNA检测异常之后，而
