1、中日友好医院 心内科 罗荷2012年9月22日,急性心肌梗死(xn j n s)合并消化道出血的防治策略,第一页，共三十二页。,病例(bngl):STEMI伴消化道出血,患者，女性，74岁，因间断胸痛3年，加重4小时就诊ECG：V15 ST段抬高0.10.3mv，cTnI30ng/ml既往：糖尿病肾病，尿毒症，规律透析，肾性贫血，高血压 急诊冠造：LAD近段、中段弥漫性长病变，狭窄7590%，植入支架2枚（DES），术中使用肝素6000iu。术中、术后共呕吐暗红色血性胃内容物约100ml血红蛋白108g/L95g/L，血压 140/90mmHg左右(zuyu)，心率7585bpm,第二页，共三
2、十二页。,下一步(y b),棘手！纠结！PCI？急诊？择期？支架:BMS？DES？抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素(n s)，GPIIbIIIa？纠正贫血：输血？抑酸：PPI？胃镜,第三页，共三十二页。,随着ACS抗栓力度增强，缺血事件(shjin)，而出血并发症,Thromb Haemost.2010;103:1128-1135.,第四页，共三十二页。,ACUITY研究中，对于ACS患者(hunzh)远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天后已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性,对ACS患者远期结局的持续(chx)影响大出血/输血的影响更甚于缺血,Eur Hea
3、rt J.2009;30:1457-1466.,第五页，共三十二页。,心梗合并(hbng)消化道出血的发生率,UGI 上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括(boku)上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡 Am J Cardiol 2011;108:17041709,Am J Crit Care 2011;20:218-225,第六页，共三十二页。,消化道出血(ch xi)合并心梗的发生率,入住ICU的严重消化道出血(ch xi)患者1025%发生心肌缺血或心肌梗死死亡率高达1520%Chest 1998;114:1137-42.1999;74:235-41,第七页，
4、共三十二页。,急性心肌梗死致消化道出血(ch xi)的可能机制,消化道出血(ch xi),第八页，共三十二页。,消化道出血致急性心肌梗死的可能(knng)机制,第九页，共三十二页。,心梗&出血(ch xi)的预防,识别高危(o wi)因素进行风险评估采取预防措施,第十页，共三十二页。,2011 ESC指南(zhnn)推荐：评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）,GRACE 评分预测住院期间和出院后长期(chngq)缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具,ESC Guidelines for the management of acute corona
5、ry syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,第十一页，共三十二页。,ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血(ch xi)评分,CRUSADE出血(ch xi)评分计算器,Circulation 2009;119;1873-1882,第十二页，共三十二页。,ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次(shu c)推荐CRUSADE出血评
6、分,第十三页，共三十二页。,Am J Crit Care 2011;20:218-225,心梗合并消化道出血的危险(wixin)因素,*60ml/min/1.73m2,*,第十四页，共三十二页。,Am J Emerg Med(2007)25,406413,消化道出血合并(hbng)无症状性心肌梗死的预测因子,敏感性 96.6%特异性 86.4%,第十五页，共三十二页。,预防措施,心肌梗死(xn j n s)后,消化道出血(ch xi)后,2011ESC新指南：既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险(fngxin)因素患者
7、（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA),第十六页，共三十二页。,心梗&消化道出血(ch xi)的治疗,血运重建抗凝抗血小板治疗 PPI及H2RA的使用(shyng)输血 内镜检查及治疗 其他治疗措施,第十七页，共三十二页。,1.血运重建,紧急介入治疗（140或至少伴有一项高危因素的患者 介入治疗（109139分,网络版可下载(xi zi)www.outcomes-umassmed.org/GRACE,第十八页，共三十二页。,2.抗凝抗血小板治疗(zhlio),抗凝：消化道出血后暂停用抗血小板：无活动性出血不需停 活动性出血停阿司匹林，继续氯吡格雷 12周内恢复
8、阿司匹林 出血危及(wij)生命全停 12天内恢复氯吡格雷 12周内恢复阿司匹林,第十九页，共三十二页。,3.PPI降低(jingd)氯吡格雷的益处？,2009年1月28日，加拿大医学会杂志在线发表了一项大型(dxng)研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636）2009年3月4日，Ho等在美国医学会杂志（JAMA）发表的另一项回顾性研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS 再次入院的危险(n=8205),第二十页，共三十二页。,氯吡格雷-PPI相互作用并无定论(dngln),2009年4月发表于血栓与止血学杂志上的一项研究表明，仅奥美拉唑会减弱氯
9、吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险，相对安全有效另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再梗死率FAST-MI研究（注册(zhc)研究）、3C研究（前瞻性队列研究）和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影响氯吡格雷疗效,第二十一页，共三十二页。,PPI的药代动力学,对CYP 2C19的抑制(yzh)强度泮托拉唑-雷贝拉唑埃索美拉唑奥美拉唑兰索拉唑,第二十二页，共三十二页。,4.输血(sh xu),（ESC）2011年关于非ST段抬高型急性冠脉综合症诊断及治疗指南：在血流动力学稳定、HCT25%或血红蛋白7g/L时，不建议输血治疗血红蛋
10、白目标910g/L大量(dling)失血患者可同时口服补铁,第二十三页，共三十二页。,5.内镜检查(jinch)与治疗,获益主要来源于早期明确出血部位，进行内镜下止血治疗，减少输血需求，对减少因难以控制的出血而进行外科手术几率 为评估再出血提供危险分层依据 为下一步(y b)制定抗血小板治疗方案提供指导信息 血流动力学稳定后是关键！,急性心肌梗死并发明显消化道出血(ch xi)的患者推荐积极内镜检查，仅仅表现为黑便的急性心肌梗死患者，内镜不作为常规首要检查 Patrick Yachimski，Dig Dis Sci.2009 April;54(4):701711 既往冠心病史、低血红蛋白、持续
11、的休克状态为急诊内镜检查并发心肌梗死的高危因素 Ching-Tai Lee，American Journal of Emergency Medicine(2007)25,4952,第二十四页，共三十二页。,6.其他(qt)治疗措施,内镜下注射肾上腺素口服凝血酶铋剂、硫糖铝、吉法酯 保护胃黏膜、促进(cjn)溃疡愈合,第二十五页，共三十二页。,Cardiovascular Revascularization Medicine 10(2009)3644,第二十六页，共三十二页。,Rockall再出血(ch xi)和死亡危险性评分,积分(jfn)5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危,Gut 1
12、996;38:31621,第二十七页，共三十二页。,特殊情况(qngkung)的出血风险管理,Eur Heart J.2011 Aug;32(15):1854-64,2011ESC血栓(xushun)工作组对出血的管理策略,第二十八页，共三十二页。,病例(bngl)（续）STEMI伴消化道出血,消化科会诊：急性胃粘膜病变，应激性溃疡 泮托拉唑静点，口服凝血酶，补液波利维75mgqd，倍他乐克6.25bid，辛伐他汀20mgqn 未再呕血，两次成形黑便后黄色成形大便HGB 95g/L 102g/L入院10天后(tin hu)阿司匹林，出院,第二十九页，共三十二页。,小结(xioji),足够重视
13、AMI+GB 同时评估缺血与出血识别高危因素进行(jnxng)风险评估积极预防合理、恰当的治疗,个体化,权衡利弊(qun hng l b),临床获益最大化,第三十页，共三十二页。,谢 谢,第三十一页，共三十二页。,内容(nirng)总结,中日友好医院 心内科 罗荷。ECG：V15 ST段抬高0.10.3mv，cTnI30ng/ml。无活动性出血不需停。活动性出血停阿司匹林，继续氯吡格雷。在血流动力学稳定、HCT25%或血红蛋白7g/L时，不建议输血治疗。减少输血需求，对减少因难以控制的出血而进行外科手术几率。保护胃黏膜、促进(cjn)溃疡愈合。危重患者宽松的输血治疗输血目标HGB10g/L。最大化,第三十二页，共三十二页。,
