1、1,急性(jxng)脑梗塞及溶栓治疗,单晓琳内分泌一科,第一页，共五十五页。,还能溶栓吗？,溶栓安全吗？应该溶栓吗？使用什么药物溶栓？药物剂量如何？如何临床管理？如何监测(jin c)？如何护理？如果不进行溶栓治疗会怎样？,第二页，共五十五页。,脑血栓形成(xngchng)的病理生理学,缺血半暗带的形成、演变和临床意义急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带（ischemic Penumbra）组成。急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可
2、存活并恢复功能。保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗(zhlio)成功的关键。,第三页，共五十五页。,早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键必须(bx)分秒必争,缺血半暗带(可逆性脑损伤),Gonzlez RG.AJNR Am J Neuroradiol.2006 Apr;27(4):728-35.Saver JF.Stroke 2006;37:263-266.,未治疗(zhlio)的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡10,早期溶栓再灌注(gunzh)治疗，有利于挽救可逆性脑损伤9,缺血中心区(不可逆性脑损伤),第四页，共五十五页。,缺血性卒中治疗(zhlio)现状,静
3、脉溶栓 动脉溶栓 动静脉联合(linh)溶栓 机械溶栓,第五页，共五十五页。,溶栓治疗(zhlio)的时间窗,前循环 静脉(jngmi)内溶栓的时间窗为3小时 动脉内溶栓的时间窗为6小时后循环 静脉或动脉的溶栓时间窗可达12小时,第六页，共五十五页。,缺血性卒中的初步(chb)诊断,发病(f bng)时间,发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状(zhngzhung)出现时间,7,第七页，共五十五页。,异常灌注的区域(qy)可以是坏死组织或存在坏死风险的组织结合弥散及灌注影像可以帮助我们确认那些存在坏死风险的组织，亦即所谓的缺血半影区,第八页，共五十五页。,在左侧首先(s
4、huxin)一个DWI显示一个不可逆的坏死中间图像显示灌注不足的范围更大右侧是弥散-灌注的结合像蓝色显示缺血半影区，这些组织是可以通过治疗获得恢复的,Diffusion in yellow.Perfusion in red.Mismatch in blue is penumbra.,第九页，共五十五页。,发病一小时(xiosh)后行MR扫描，你发现了什么？,第十页，共五十五页。,DWI序列上显示一个右侧大脑中动脉供血区的广泛的弥散受阻基底节同时(tngsh)受累弥散成像病变范围与DWI一致，说明病变属于坏死组织，溶栓治疗是不需要的,第十一页，共五十五页。,另一个大脑中动脉梗死。CT上清楚的显示
5、低密度区（即：不可逆坏死）DWI与灌注与其范围(fnwi)一致，所以溶栓治疗是不需要的,第十二页，共五十五页。,另一病人(bngrn)的DWI，下面看弥散成像,第十三页，共五十五页。,弥散显示病变范围与DWI完全不匹配几乎整个左侧(zu c)大脑半球都出现灌注不足，也即是at risk（有坏死的风险）中这个病人是一个理想的溶栓治疗对象,第十四页，共五十五页。,后循环(xnhun)缺血的危险因素,不可调节因素性别年龄种族(zhngz)遗传背景家族史个人史,可调节因素生活(shnghu)方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）肥胖高血压糖尿病高脂血症心脏病卒中/TIA病史颈动脉病变周围血管病高凝状态,第十五
6、页，共五十五页。,后循环(xnhun)缺血的常见类型及临床表现,临床表现头晕(tu yn)、眩晕肢体或头面部的麻木肢体瘫痪感觉异常步态或肢体共济失调构音或吞咽障碍跌倒发作偏盲声嘶，Horner综合症一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。,类型TIA小脑梗死延脑外侧综合征基底动脉尖综合征Weber综合征闭锁综合征大脑后动脉区域梗死(n s)腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）,第十六页，共五十五页。,闭锁(b su)综合征,基底动脉血栓(xushun)左桥脑梗死波及右侧,第十七页，共五十五页。,延髓(yn su)背外侧综合征（W
7、allenberg syndrome）,1、病灶侧Horner综合征2、病灶侧颜面痛温觉减退3、眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤4、病灶侧舌咽、迷走神经(mzu-shng jng)麻痹5、病灶对侧偏身感觉障碍6、病灶侧小脑共济失调7、神经影像学检查：头颅MRI检查可发现延髓或小脑的缺血性病灶，DSA检查可见病灶侧椎动脉闭塞。,第十八页，共五十五页。,Wellenberg综合征,由于椎动脉夹层动脉引起(ynq)的延髓外侧梗死,第十九页，共五十五页。,小脑后下动脉(dngmi)中央支闭塞,第二十页，共五十五页。,左小脑后下动脉分布(fnb)区域梗死,第二十一页，共五十五页。,筛查溶栓适应(shyng)征
8、,3 9 小时(xiosh),9 小时(xiosh)以上,环,有无溶,适应症,1.年龄18-80岁2.发病时间4.5h以内（rt-PA）3.明确诊断缺血性脑卒中，并造成神经功能障碍（4分NIHSS25分），持续存在1h4.头CT无早期大面积脑梗死影像学改变5.患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意,第二十二页，共五十五页。,溶栓禁忌(jnj)征,3 9 小时(xiosh),9 小时(xiosh)以上,环,有无溶,适应症,1.CT有明确的颅内出血证据2.既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤史，既往有脑卒中史并伴有糖尿病3.最近3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、脑梗史、心梗史，但不包括陈旧小
9、腔隙性梗死而未遗留神经功能体征4.近3周内有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史5.近2周内有大的外科手术史6.近1周内有不易压迫部位的动脉穿刺、腰穿史7.体检发现有活动性出血或外伤（骨折）的证据8.临床上怀疑为SAH（无论CT有无阳性发现）9.神经功能障碍非常轻微或迅速改善10.此次卒中过程中有明确的痫性发作11.已口服抗凝药物,并且INR 1.5；48小时内接受过肝素治疗,且APTT高于正常 PLT22.0 mmol/L12.SBP180mmHg或DBP100mmHg，血压难以控制在180/90mmHg以下13.CT显示低密度1/3MCA区域（MCA区脑梗死）14.妊娠或不合作,第二十
10、三页，共五十五页。,第二十四页，共五十五页。,给药,计算(j sun)rt-PA 用量,1 密切(mqi)监测 BP,0.9mg/kg,90mg,2 最初(zuch)24h 尽量避免中心静,脉穿刺和动脉穿刺,10 静脉推注,3 溶栓时或结束至少 30 分钟,内尽量避免留置导尿管,90 加入生理,4 最初 24h 尽量避免下鼻饲,盐水静脉点滴,管,5 最初 24h 不使用阿司匹,溶栓相关监测,林或抗凝制剂,STEPS 卒中培训项目,第二十五页，共五十五页。,rt-PA 输注过程(guchng)中注意事项,出现下列情况(qngkung)，停止输注:,1 过敏反应,显著(xinzh)的低血压/舌源性
11、肿胀,2 神经功能恶化：,意识水平下降（GCS 眼/运动项评分下降 2 分）,病情加重（NIHSS 增加 4 points）,3 BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化,4 严重的全身出血,-胃肠道或腹腔内出血等,第二十六页，共五十五页。,尿激酶,100-150 万IU 溶于生理盐水(shnglynshu)100-200ml中 持续静滴30min,第二十七页，共五十五页。,神经功能恶化(hu)的处理,1 评价(pngji)新发的神经功能缺损,2 安排(npi)急诊 CT,3 急查凝血功能纤维蛋白原,PT,PTT,FBC,4 必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标,第
12、二十八页，共五十五页。,第二十九页，共五十五页。,出血(ch xi)的处理原则,1,静脉/动脉穿刺(chunc)点-压迫止血,2,BP 颅内出血(ch xi),3,BP,伴休克 胃肠道/腹腔内出血,4,输血，凝血功能检查，神经外科会诊,5,纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗,6,症状性 ICH,-可输 4 单位的袋装红细胞；4 单位的新鲜冷冻血浆（每袋 100ml，提,前通知血库，需溶解 40 分钟）或冷沉淀物；1 单位的血小板，特别,是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4,小时以上的制备）,-请神经外科或血液科会诊,-CT 随诊,-神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行
13、，否则按原发性ICH 处置,第三十页，共五十五页。,出血(ch xi)的外科手术治疗,溶栓治疗时发生出血常无明显症状加重溶栓后发生脑出血与普通脑出血一样，根据出血部位(bwi)和出血量，制定治疗方案尽快清除血肿，降低颅内压，尽可能早期减少血肿对周围组织压迫，降低残疾死亡率手术宜在超早期发病后6-24小时内进行基底节区中量以上出血(壳核30ml，丘脑出血15ml);小脑出血10ml(或直径3cm或合并明显脑积水),第三十一页，共五十五页。,溶栓治疗(zhlio)严重并发症-脑出血,机制(jzh)尚不清楚,可能与下列因素有关：梗死后缺血致血管壁损伤,当血流再通后,红细胞渗出,引起出血性梗死未被代谢
14、清除的溶栓药物的继发性纤溶作用肝素抗凝可加重出血倾向卒中后期血流屏障通透性增加，再灌注后出血来自脑表面软脑膜侧支的出血,第三十二页，共五十五页。,脑出血的相关(xinggun)因素,药物剂量:t-PA0.95mg/kg;UK iv 250,000-2,500,000U高血压:SB180mmHg/DB 100mmHg超过时间窗第一次头颅CT已经显示有水肿或占位效应(xioyng)就诊时卒中症状严重，NIHSS22分年龄大于75岁早期合并使用抗凝药,第三十三页，共五十五页。,脑出血的相关因素(yn s)时间窗,国内外的意见基本一致溶栓应于6小时内开始Levy等报道(bodo)，6小时开始治疗者出血
15、发生率为25%，6-8小时开始治疗者为53%3-6小时内应用rt-PA，出血率10%动、静脉溶栓的出血率相似，但国内报道的动脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓,第三十四页，共五十五页。,脑出血的相关因素药物(yow)剂量,t-PA0.95mg/kg时并发严重PH的危险性较低，随剂量增加出血(ch xi)率增加尿激酶静脉用量宜为25万250万U，超过上述剂量，脑出血的发生率就会明显增加溶栓治疗引起颅内出血的发生率，使用rt-PA低于尿激酶或链激酶,第三十五页，共五十五页。,rt-PA VS 尿激酶,1997年FDA正式批准rt-PA用于急性脑梗死的溶栓抬疗，时间窗定为3h以内静脉点滴不推荐链激酶作为溶
16、栓治疗药物，研究结果脑内出血率及死亡率、致残率均明显高于对照组对尿激酶还没有进行广泛评价尿激酶为非选择性纤溶酶原激活剂，而rt-PA对纤维蛋白栓有特异的亲和力，在局部(jb)有效使纤维蛋白原转化为纤溶酶，使纤维蛋白溶解，很少产生全身纤溶状态，脑出血发生率减少,第三十六页，共五十五页。,脑出血的相关因素合并(hbng)用药,vonKummer等在对32例缺血性卒中患者静脉滴注t-PA溶栓的同时，静脉注射肝素5000U，后维持活化的部分凝血酶原时间是正常2倍结果9例（28%）发生HI，3例（9%）伴大块PH并死亡，其中2例尸检证实(zhngsh)为大脑中动脉主干闭塞致大面积脑梗死rt-PA100mg合用肝素并不明显增加PH的发生率,第三十七页，共五十五页。,脑出血的相关因素合并(hbng)用药,欧洲急性中风合作(hzu)研究中心（ECASS）研究发现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出血发生率较单用溶栓剂并无显著增高溶栓合并肝素对预防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的剂量和时限另据Levy等观察，治疗
