1、急性非创伤性胸痛诊治(zhnzh)流程,宁夏医科大学总医院急诊(jzhn)科 马磊,第一页，共五十五页。,胸痛的概述:胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数(shosh)为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病 轻重程度不完全一致。急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，在三级医院里更是占了2030。,第二页，共五十五页。,胸痛的临床(ln chun)特点 临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性,第三页，共五十五页。,发病(f bng)机制,炎症外伤肿瘤或理化(lhu)因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力,肋间神经感觉(gnju)纤维
2、脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等,K+、H+、组胺,缓激肽和5-羟色胺,与即刻疼痛有关,与缓慢疼痛有联系,第四页，共五十五页。,胸痛的发病(f bng)机制,内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉(tngji)冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。,第五页，共五十五页。,胸痛(xin tn)的常见病因,胸壁病变 腹腔(fqing)脏器疾病 肩关节及其周围组织疾病
3、胸腔脏器疾病,第六页，共五十五页。,胸壁病变(bngbin),1皮肤及皮下组织疾病（1）皮肤软组织感染：红、肿、热、痛、压痛(ytng)；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2-4周；,第七页，共五十五页。,胸壁病变(bngbin),2胸部神经系统(shnjngxtng)疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段 脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；,第八页，共五十五页。,胸壁病变(bng
4、bin),3肌肉病变(bngbin)（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；4骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、胸椎骨折、胸椎结核、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病。,第九页，共五十五页。,腹腔脏器(zn q)疾病,1.膈下脓肿(nngzhng)2.肝脓肿，肝癌3.胆绞痛 4.胰腺炎5.消化性溃疡穿孔6.脾梗死,第十页，共五十五页。,胸腔(xingqing)脏器疾病,1心血管系统疾病（1）冠心病（2）心脏瓣膜病（3）急性(jxng)心包炎（4）先天性心血管疾病（5）主动脉夹层动脉瘤（6)心肌病（7）肺动脉疾病（8）神经官能症,第十一页，共五十五页。,胸腔脏器(zn q)疾病,2呼吸系统疾病特点：胸痛因
5、呼吸和咳嗽加剧；局部(jb)无压痛；咳嗽；原发病症状和体征；X线检查多可提示病变。,第十二页，共五十五页。,胸腔(xingqing)脏器疾病,2呼吸系统疾病(jbng)（1）胸膜疾病 胸膜炎：胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤,第十三页，共五十五页。,胸腔(xingqing)脏器疾病,3食管(shgun)疾病 返流性食管炎 食管裂孔疝 食管憩室 4纵隔肿瘤,第十四页，共五十五页。,急诊常见(chn jin)的高危胸痛,高危心源性胸痛(xin tn)：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占45%，急性心肌炎，急性
6、心包炎高危非心源性胸痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力 性气胸,第十五页，共五十五页。,急性(jxng)冠脉综合征,不稳定型心绞痛：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高。NSTEMI:ST特征变化不显著(xinzh)，心肌标志物检测意义更大。STEMI:胸痛持续大于20分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高。,第十六页，共五十五页。,17,常用的心肌(xnj)损伤标志物检测,2h内升高(shn o)，12h内高峰，2448h内恢复正常,34h后升高(shn o)，2448h高峰，1014d恢复正常,610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常,心肌损伤标志物,变化特点,肌
7、钙蛋白I（cTnI）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,天门冬酸氨基转移酶（AST）,34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常,4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常,610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常,610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常,肌红蛋白（Mb）,肌钙蛋白T（cTnT）,肌酸激酶（CK）,乳酸脱氢酶（LDH）,第十七页，共五十五页。,肺栓塞(Pulmonary embolism,PE),PE是指各种栓子(包括(boku)血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,第十八页，共五十五页。,静脉血栓栓塞(
8、shuns)易患因素,易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2）卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长(zngzhng)腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖 怀孕/产前 静脉曲张,易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢(xizh)静脉血栓 血栓形成倾向,第十九页，共五十五页。,肺栓塞的临床表现,症状 确诊 排除呼吸困难 80 59%胸痛(xin tn)52 43%胸
9、骨下疼痛 12%8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11%,体征 确诊 排除呼吸加快(ji kui)70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%,三联征的发生率不足(bz)20%,第二十页，共五十五页。,SIQIIITIII，V1V4导T波倒置(dozh),I,II,III,V1,V2,V3,V4,第二十一页，共五十五页。,膈肌抬高(ti o),肋膈角钝,楔形阴影(ynyng),肺动脉段膨 隆,心界扩大(kud),CXR,第二十二页，共五十五页。,外围(wiwi)型：段以下,中央型：肺叶(fiy)以上,混合型：叶段,肺栓塞累及(l
10、ij)范围分型,CTPA,第二十三页，共五十五页。,新鲜(xn xin)血栓CT征像,马鞍(m n)征,漂浮(pio f)征,蜂巢征,心腔内血栓,膨松样充盈缺损,CTPA,第二十四页，共五十五页。,慢性(mn xng)肺栓塞CT征像,血栓(xushun)附壁,血栓(xushun)钙化,管腔缩小,CTPA,第二十五页，共五十五页。,CT 肺灌注(gunzh)扫描,肺窗马赛克征,肺梗塞(gngs),间接(jin ji)征象,CTPA,第二十六页，共五十五页。,肺栓塞诊断(zhndun)方法,D-D二聚体肺通气(tng q)/灌注核素扫描(V/Q scan)CT扫描:SDCT 和MDCT肺动脉造影（
11、或CTPA）心脏超声,第二十七页，共五十五页。,临床可能性评分(png fn)系统（Wells评分）,临床(ln chun)可能性：低度6.0,第二十八页，共五十五页。,主动脉夹层(aortic dissection)旧称主动脉夹层动脉瘤(aortic dissection aneurysm)，指在内因或外力作用下主动脉壁内膜破裂，血液通过(tnggu)内膜的破口渗入主动脉壁的中层并沿其纵轴延伸剥离而形成的血肿。,第二十九页，共五十五页。,主动脉夹层(jicng)血肿,第三十页，共五十五页。,主动脉夹层(jicng)血肿,是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡率可高达50%。本病多见于4
12、0岁以上的男性，病理基础是遗传或代谢性异常，致主动脉中层囊样退变、结缔组织异常，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿(xuzhng)波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高；即使血压一度下降，在2448小时内又复升高。,第三十一页，共五十五页。,可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉(dngmi)受累，则上肢血压差异常。冠脉受累，出现急性心梗。肠系膜上动脉受累，出现腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血。,第
13、三十二页，共五十五页。,肾动脉受累：出现高血压、血尿、晚期肾衰。椎动脉受累：出现对侧偏瘫(pintn)、同侧失明。颈动脉或无名动脉受累：出现偏瘫、头晕、昏迷支气管受压：咳嗽、哮喘、呼吸困难。食道迷走神经受压：吞咽困难破入心包：出现心包积血、心包填塞、猝死。破入胸腔：出现胸腔积血，左侧多见。破入食道：出现呕血。,第三十三页，共五十五页。,急性胸痛诊断(zhndun)思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）进行诊断。重要(zhngyo)的是区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性，判断其危险程度。,第三十四页，共五十五页。,病史,1疼痛部位：(1).胸壁疾病(jbng)：固定、压痛；(
14、2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；(3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；(4).食管炎：胸骨后,第三十五页，共五十五页。,2性质(xngzh)：(1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛；(2).肌肉痛：酸痛(3).骨痛：酸痛或锥痛(4).心绞痛：压榨样疼痛(5).原发性肺癌：闷痛(6).食管炎：烧灼痛,第三十六页，共五十五页。,3持续时间和影响因素(1).心绞痛：35分钟,休息,含化硝酸甘油可缓(2).心肌梗死：持续性(3).神经官能症：运动(yndng)后减轻(4).胸膜炎：与呼吸运动有关(5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解,第三十七页，共五十五页。,4.胸痛的伴随症状 胸痛常伴有
15、高血压和(或)冠心病史：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸(q xin)、胸膜炎、胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,第三十八页，共五十五页。,4.胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速(xn s)达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,第三十九页，共五十五页。,4胸痛的伴随症状咳嗽:呼吸系统疾病吞咽困难,胸骨后烧灼感:食管疾病咯血:肺梗死、肺癌(fi i)发热:感染性疾病,第四十页，共五十五页。,5其他病史 长期卧床(w chun)，冠
16、心病，高血压等6.既往史 有无类是胸痛发作史或其他系统病史,第四十一页，共五十五页。,体格检查,胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检(tjin)1.生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；,第四十二页，共五十五页。,体格检查,2.一般状态 包括有无(yu w)皮肤苍白，出汗、有无(yu w)发绀、气急、有无(yu w)颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；,第四十三页，共五十五页。,体格检查,3.胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊(ch zhn)即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心肺体检。,第四十四页，共五十五页。,体格检查,4.腹部体检 有无(yu w)压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。5.其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,第四十五页，共五十五页。,辅助(fzh)检查,X线胸片 心电图 实验室检查 血常规 心肌损伤(snshng)标志物检测 D-Dimer；超声检查 心脏及腹部 其他 大血管CT 心脏多层C
