1、急症症状(zhngzhung)的诊治策略,第一页，共六十六页。,常见(chn jin)急症,猝死发热 急性呼吸困难意识障碍 咯血/紫绀心悸 癫痫发作与晕厥急性胸痛 眩晕急性腹痛 头痛急性呕吐与腹泻 血尿(xu nio)/少尿/无尿 消化道出血等,第二页，共六十六页。,猝死的概念 心脏骤停 是临床(ln chun)上最危急的情况,第三页，共六十六页。,猝死(c s)的特点,从发病到死亡时间(shjin)短暂,为1小时70%病人发生在院外在家中25%50%在工作岗位8%12%在户外6%40%病人死于发病后15分钟 30%病人死于发病后1520分钟,第四页，共六十六页。,猝死(c s)前的典型表现,
2、持续时间较长且不能缓解的胸痛急性呼吸困难突发心悸（心慌(xn hung)）持续心动过速或头晕目眩等,第五页，共六十六页。,第六页，共六十六页。,男性,39岁，主诉“发热、皮疹4天,胸痛3小时”来诊。来诊前,患者因工作劳累突发发热,持续4天,体温39-40,并伴有四肢紫红色斑、丘疹。次日，患者出现针尖样大小的血疱，伴明显疼痛,皮肤科以“带状疱疹,血栓性脉管炎”收住院。有长期吸烟史（15岁始）入院3h后,患者突发胸部闷痛,伴憋气、出汗,持续不缓解,急行ECG检查提示:MI给予PCI。术后8.5h,患者突发寒战、高热(gor),体温39.5,即刻抽取血培养,并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后13h，患者
3、再次出现胸痛，ECG检查提示:MI给予主动脉球囊反博，但治疗失败,Case1,e1,第七页，共六十六页。,第八页，共六十六页。,概念：当机体受致热原作用，或各种(zhn)病因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。,临床(ln chun)发热分度（腋测法),低热(dr)37.338,中等热 38.139,高热 39.141,超高热41以上,发热,第九页，共六十六页。,病 因,感染性发热(包括(boku)各种病原体及急 慢性传染病),非感染性发热(f r),胶原病,恶性肿瘤(xng zhng li),变态反应,组织损伤,神经性发热,产物过多,散热障碍,致热性类固醇性发热,大
4、量失血失水,原因不明的肉芽肿疾病,其他原因不明的疾病,伪热,第十页，共六十六页。,临床表现与分类(fn li),O按发热的程度(chngd)分:低热 37.4-38 中度发热 38.1-39 高度发热 39.1-41 超高热 41 O按发热的病程分:急性发热 起病急,病程在2周以内的发热 慢性发热 起病缓慢,病程在2周以上的发热O按发热的热型分 稽留热 体温在39 以上,一日之内波动1 常见于伤寒、斑疹伤寒、流感、大叶性肺炎、粟粒型肺炎、禽流感、非典型肺炎等,第十一页，共六十六页。,弛张热 体温在38 以上,一日之内波动(bdng)1.常见于化脓性感染、结核病、肿瘤及血液病等 消耗热 一日之内
5、最高体温常高于39,最低体温常低于37,一日之内波动在 3-5.常见于结核病、肿瘤晚期、脓毒血症等间歇热 体温升高数小时或十多小时后即降至正常或略低于正常,经过数小时或数十小时后体温再度升高,反复发作.常见于疟疾、胆道感染、肾盂肾炎等不规则热 体温波动无规则.见于风湿热、结核病等O按发热升降速度分 骤升骤退型 见于疟疾、脓毒血症等 缓升渐退型 见于伤寒、结缔组织病等,第十二页，共六十六页。,诊断(zhndun)要点,体格检查详细(xingx)询问病史,发热伴皮疹 发热伴寒战(hnzhn)伴结膜充血 伴淋巴结肿大,伴肝脾肿大 伴昏迷 先发热后昏迷 先昏迷后发热,实验室及影像学检查,第十三页，共六
6、十六页。,发热的病史(bn sh)采集要点,第十四页，共六十六页。,发热(f r)的病史采集要点,症状特征 诱因、病程、发热(f r)程度和持续时间、性质 特点（热型）、加重和缓解方式合并症状诊治经过一般情况基础疾病,第十五页，共六十六页。,男性,39岁，主诉(zh s)“发热、皮疹4天,胸痛3小时”来诊。来诊前,患者因工作劳累突发发热,持续4天,体温39-40,并伴有四肢紫红色斑、丘疹。次日，患者出现针尖样大小的血疱，伴明显疼痛,皮肤科以“带状疱疹,血栓性脉管炎”收住院。有长期吸烟史。入院3h后,患者突发胸部闷痛,伴憋气、出汗,持续不缓解,急行ECG检查提示:MI给予PCI。术后8.5h,患
7、者突发寒战、高热,体温39.5,即刻抽取血培养,并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后13h，患者再次出现胸痛，ECG检查提示:MI给予主动脉球囊反博，但治疗失败,Case1 该患者(hunzh)为何种热型?,e1,第十六页，共六十六页。,男性,39岁，发热、皮疹(pzhn)、胸痛,该患者应行冠状动脉造影（CAG）心脏B超,胸部X线片血细菌培养加药敏试验（应多次做）免疫系列(xli)化验（抗核抗体ANA，抗双链DNA抗体，抗心磷脂抗体ACL，狼仓抗凝物等）皮肤活检,该患者四次血培养结果均提示(tsh)：急性金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎（IE）;同时胸部X线片示:双肺散在片状高密度影,考虑急性金黄色葡萄
8、球菌性肺炎合并冠状动脉栓塞治疗上应避免抗凝，积极抗感染（头孢美唑钠/利奈唑胺），谨慎行PCI，并加强综合治疗，选择合适时机积极进行心外科手术,第十七页，共六十六页。,发热(f r)诊治的误区,低热(dr)不求医 诊所打点滴 乱用退烧药（抗生素）贻误原发病,第十八页，共六十六页。,发热(f r)诊断的困惑,第十九页，共六十六页。,FUO的定义(dngy)及其中国定义(dngy),FUO概念的提出:1961年Petersdorf和beeson提出了FUO的定义,即体温数次超过38.3C、超过3周未确诊及住院1周后仍未明确病因2008,17版对FUO的定义补充如下:即于门诊就诊3次以上、或住院3天、
9、或经1周详细和侵入(qnr)性动态检查仍未明确病因的发热(发热温度的界定?)我国缺乏统一的诊断标准和名称。谬误：“发热待查”，“发热”还需“待查”？,第二十页，共六十六页。,FUO的常见病因,在FUO患者最终明确的病因中，约50%为感染性疾病，而传染病又多以发热(f r)为主要或首发症状，应引起重视肿瘤，20%-30%风湿病，10%-20%不能确诊，5%-15%伪热 抗生素相关药物热,第二十一页，共六十六页。,FUO的诊断(zhndun),FUO病因诊断多为排除性诊断经验在FUO病因诊断过程中至关重要对于(duy)复杂和疑难的FUO病例,应选择具有丰富内科学临床经验的医师参加会诊病理及影像诊断
10、专家参加会诊能提高诊断率15%-20%FUO病例的病因是由两种或以上疾病组成,第二十二页，共六十六页。,支持治疗在FUO病因(bngyn)诊断中的地位,引起FUO的病因多为消耗性疾病,发热本身亦可提高机体基础代谢率,长期发热将使患者呈严重消耗状态FUO患者常存在纳差及胃肠道功能紊乱有文献报到FUO患者常在持续性高热(7-10天)时出现水电解质紊乱和低蛋白血症在积极寻找病因的同时,应尽早给予(jy)支持治疗,第二十三页，共六十六页。,Case 2,患者，男性，59岁，确诊右侧肝管上皮细胞癌，于2003年在某三级甲等医院接受肿物切除术。术后留置引流(ynli)管，术中及术后2日使用哌拉西林预防感染
11、。术后第四天患者体温开始升高，达38.3C,WBC计数30X10/L,改用头孢哌酮/舒巴坦,用药后3天体温呈下降趋势,每天最低体温37.3C,最高不超过38 C。但在抗生素应用第五天后，即术后第九天患者体温升高至39 C，每天最低温度38 C。院内外多次会诊意见为：该患者存在革兰阴性菌感染。给予亚胺培南/西司他丁治疗后的当天，体温升至39.5 C,次日仍维持高温,遂停用该抗菌素,次日患者体温降至38.8 C,9,第二十四页，共六十六页。,第二十五页，共六十六页。,会诊(hu zhn)时本病例特点,患者术后第四天患者体温开始升高，当时外周血WBC计数30X10/L,中性粒占90%，显然属于手术后
12、感染，但会诊时WBC已正常患者术后胆汁引流物曾一度浑浊，但抗感染治疗后引流液变得清亮并保持(boch)至今患者尽管持续高热，但目前精神状态较好患者接受碳青霉烯类抗生素后体温陡升，提示目前发热与药物有关联,9,第二十六页，共六十六页。,根据患者以上4个特点，我们考虑其为抗生素相关药热但另一位会诊专家认为患者感染未得到有效控制，须更换抗生素：头孢哌酮/舒巴坦等。因会诊意见不一致，科室采取“稳妥”治疗方案，更换抗生素，但体温不降反升，遂重新考虑抗生素相关药热诊断(zhndun)有文献报道:对于因细菌感染而使用抗生素超过1周的患者,其发生抗生素相关药热的比例高达15%以上,临床医生对此应有足够的警惕和
13、认识,以免错误治疗和滥用抗生素,第二十七页，共六十六页。,Case 3,患者,男性,35岁,福建人。反复发热1月余，每日体温波动于38.5C-39 C之间,晨起较低、下午较高,但无明显规律。患者发热时偶有寒战，无大汗，自我感觉尚可。血常规检查示：WBC8-10X10/L，中性粒细胞略偏高，Hb正常(zhngchng)。肥达试验阳性，丙氨基转移酶略高。胸片/电解质/肾功等正常(zhngchng)该患入院诊断为“伤寒”，接受环丙沙星、头孢他啶等多种抗生素治疗。体温一度下降，后又上升，进一步抗生素治疗1月无效,9,第二十八页，共六十六页。,确诊(quzhn)与治疗经过,患者住院后,经追问病史,其发热
14、前曾在老挝劳务输出一年。在患者病前两个月，与患者同时同地劳务输出的叔叔因患“疟疾”返回国内治疗给予采取外周血行血涂片(t pin)检查，见：指环状恶性疟原虫。诊断明确确诊后，给予标准抗恶性疟疾治疗：即氯喹首日0.6g,随后两日各0.45g;伯氨喹(45mg)2天分服。服药后2天，患者体温开始下降，第4天恢复正常,第二十九页，共六十六页。,误诊原因(yunyn)分析,该病例早期为误诊误治误诊的直接原因是病史询问不仔细、不认真过分解读肥达试验。肥达试验诊断伤寒具有一定的假阳性率（10%），其可能原因包括接种疫苗、隐性感染或某些(mu xi)疾病（如肝病）等忽视了抗菌素治疗的不应答。该患者应用抗生素
15、1个多月而体温不能恢复，经治医生应反思诊断是否正确许多临床医生常忽视一些具有明显地区分布特征的传染病，缺乏诊治经验或受惯性思维所累而不重视细节,第三十页，共六十六页。,对抗生素相关(xinggun)药物热的认识,抗生素相关药物热的发生(fshng)机制不清目前普遍认为与变态反应有关 与抗生素所致药物热相关的变态反应以型（免疫复合物型）多见，也可能为型或型变态反应,体内载体(zit)物质（白蛋白/变性DNA/细菌代谢产物）,载体-半抗原,机体免疫系统起动免疫应答,抗菌素（有机物质/半抗原）,第三十一页，共六十六页。,抗生素相关药物(yow)热的特点,抗生素相关药热与抗生素药理特性(txng)无关
16、,可表现为速发型或迟发型变态反应抗生素相关药热发生率与抗生素用量无线性关联患者在停药后的较短时间内体温恢复正常某种抗生素仅使少数患者产生药热,可能与患者特异性体质有关抗生素相关药热常与皮疹同时出现,第三十二页，共六十六页。,抗生素相关(xinggun)药热的处理(一),对于感染已控制的单纯性抗生素相关药热,应停用所有抗菌素,无须特殊处理患者常在停用抗菌素后3天内体温完全恢复正常要重视未控制的感染与药热共存(gngcn)现象,如果患者体温升高程度与感染程度不吻合时,一定要注意此现象的存在由于一些不同类型抗菌药物的分子结构具有相同或相似的基团,故临床上类似于交叉过敏的“抗菌药物交叉致热”现象颇为多见。在频繁更换抗菌素却不能有效控制发热时，应考虑上述因素的存在,第三十三页，共六十六页。,抗生素相关(xinggun)药热的处理(二),停用抗生素的前提：有足够的证据表明感染已经得到有效控制 不能用其他原因来解释当前的发热更换抗生素应注意的事项：更换导致药热可能性较小的抗生素 换用不同类型的抗生素 简化(jinhu)其他治疗措施 合并使用小剂量糖皮质激素,第三十四页，共六十六页。,抗生素、激素(j
