1、慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南,第一页，共七十二页。,概述(i sh),2010年12月10日，中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会和中国肝炎(n yn)防治基金会联合发布了2010年更新版慢性乙型肝炎(n yn)防治指南，对2005年国内首个慢性乙肝防治指南进行全面更新，。,第二页，共七十二页。,病原学病毒(bngd)的复制,乙型肝炎病毒(bngd)(HBV)属嗜肝DNA病毒科，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA(cccDNA);然后以cccDNA
2、为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰)期较长，很难从体内彻底清除。,第三页，共七十二页。,病原学-基因型,HBV已发现有AI 9个基因型，在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者对干扰素治疗的应答(yngd)率高，较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌。,第四页，共七十二页。,病原学病毒(bngd)的灭活,HBV的抵抗力较强，但6510 h、煮沸10 min或高压蒸气(zhn q)均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙
3、酸和碘伏等也有较好的灭活效果。,第五页，共七十二页。,流行病学(li xn bn xu),HBV感染呈世界性流行，但不同地区差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌(n i)。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国159岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。,第六页，共七十二页。,流行病学(li xn bn xu)传播途径,HBV是血源传播性疾
4、病，主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。经破损的皮肤粘膜传播，主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等;其他(qt)如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。,第七页，共七十二页。,流行病学传播(chunb)途径,母婴传播主要发生在围生(产)期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少。与HBV阳性者发生无防护(fngh)的性接触，特别是有多个性伴侣者，其
5、感染HBV的危险性增高。HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播。,第八页，共七十二页。,自然史,感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素在围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%30%将发展成慢性感染，而5岁以后(yhu)感染者仅有510%发展为慢性感染。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。
6、,第九页，共七十二页。,自然史,免疫耐受期1.血清HBsAg和HBeAg阳性。2.HBV DNA载量高(常常 106IU/mL，相当于107拷贝/mL)3.ALT正常(zhngchng)4.肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。5.可维持数年甚至数十年。,第十页，共七十二页。,自然史,免疫清除期1.血清HBV DNA滴度 2000IU/mL(相当于104拷贝/mL)。2.伴有ALT持续或间歇升高3.肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展(jnzhn)，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。,第十一页，共七十二页。,自然史,非活动(hu dng)或低(非)复制期1.HB
7、eAg阴性、抗-HBe阳性。2.HBV DNA持续低于2000 IU/mL(相当于104拷贝/mL)或检测不出(PCR法)3.ALT水平正常。4.肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为13%/年。,第十二页，共七十二页。,自然史,再活动期部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作。1.多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性(部分是由于前C区与/或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达)。2.仍有HBV DNA活动性复制；3.ALT持续
8、或反复异常。成为HBeAg阴性慢性(mn xng)乙型肝炎（小三阳），这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC。,第十三页，共七十二页。,自然史,并不是所有感染HBV者都经过以上四个期，新生儿时期感染HBV，仅少数(约5%)可自发清除(qngch)HBV，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除(qngch)期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除(qngch)期，他们中的大部分可自发清除(qngch)HBV(约90%95%)，少数(约5%10%)发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。,第十四页，共七十二页。,预防(yfng)疫苗预防（一）,接种乙型肝炎
9、疫苗是预防HBV感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有(suyu)新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有(suyu)新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。,第十五页，共七十二页。,预防(yfng)疫苗预防（二）,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫(miny)人群和高危人群，如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫(miny)功能低下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家庭
10、成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等。,第十六页，共七十二页。,预防(yfng)疫苗预防（三）,对HBsAg阳性母亲(m qn)的新生儿，应在出生后24 h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12 h内，剂量应100 IU，同时接种乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。,第十七页，共七十二页。,预防(yfng)疫苗预防（四）,乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序(chngx)，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越
11、好，要求在出生后24 h内接种。,第十八页，共七十二页。,预防(yfng)疫苗预防（五）,对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量(如60g)和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60g重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此(ync)，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10 mIU/mL，可给予加强免疫。,第十九页，共七十二页。,预防传播(chunb)途径预防,大力推广安全注射(包括针灸的针具)
12、，并严格遵循医院感染管理中的标准防护(Standard Precaution)原则，服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短(sudun)分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。,第二十页，共七十二页。,预防(yfng)意外暴露HBV后预防,在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理
13、：1、血清学检测应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。2、主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗(ymio)，且已知抗-HBs 10 mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗(ymio)，或虽接种过乙型肝炎疫苗(ymio)，但抗-HBs 10 mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(ymio)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(ymio)。,第二十一页，共七十二页。,预防对患者(hunzh)和携带者的管理,在诊断出急性或慢
14、性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者(hunzh)的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。,第二十二页，共七十二页。,临床(ln chun)诊断,既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性H
15、BV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验(shyn)及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：(一)慢性乙型肝炎(二)乙型肝炎肝硬化(三)携带者(四)隐匿性慢性乙型肝炎,第二十三页，共七十二页。,(一)慢性(mn xng)乙型肝炎,1、HBeAg阳性慢性乙型肝炎(n yn)血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎(n yn)病变。（大三阳）2、HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。（
16、小三阳）根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。,第二十四页，共七十二页。,(二)乙型肝炎肝硬化,1、代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。2、失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。注：Child-Pugh分级：肝性脑病、腹水、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间分级。,第二十五页，共七十二页。,(三)携带者,1、慢性HBV携带者 多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。（一般大三阳、有病毒复制）2、非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内
