1、慢性每日头痛(tutng)与中枢敏化,苏州大学附属(fsh)第一医院神经科 赵红如,第一页，共四十二页。,慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3)慢性每日头痛的危险因素(yn s)及发病机制中枢敏化与慢性每日头痛慢性每日头痛的治疗,第二页，共四十二页。,慢性(mn xng)每日头痛,慢性每日头痛(Chronic daily headache,CDH)是指一组慢性头痛性疾病，头痛频率(pnl)每月15天，未经治疗平均每日头痛时间4小时，病程3个月1-2。CDH占世界总人口的(1.0-3.9)%3-4。,1 Silberstein SD,Lipton RB.Wolffs headache and
2、other head pain 2001,7:247282.18.2 Silberstein Stephen D,Lipton Richard B.Curr Opin Neurol 2000,13(3):277283.19.3 Qingqing Huang,Wangwen Li,Nan Li et al.The Journal of Headache and Pain 2013,14:514 Stark RJ,Ravishankar K,Siow HC,et al.Cephalagia.2013,33(4):266-83,第三页，共四十二页。,CDH患者(hunzh)生活质量显著降低,Vict
3、oria Guitera,et al.NEUROLOGY:2002:1062-1066.,第四页，共四十二页。,第五页，共四十二页。,新发每日头痛(tutng),新发每日持续头痛（New daily persistent headache,NDPH)：头痛突然发生但一直持续，头痛缺乏特殊的特征，可以是偏头痛样或者是紧张型头痛样的，或二者兼有。近1/2的患者有促使头痛发展的因素，最常见有上呼吸道感染(gnrn)、头外伤、手术和生活应激事件。NDPH有两个亚型：1 自发缓解型 未经治疗数月内自发缓解；2 难治型 各种治疗手段均无效。,第六页，共四十二页。,NDPH的诊断(zhndun)标准(ICD
4、H-3),A 持续(chx)头痛，符合BD项B 发病时间明确，疼痛24小时内持续不间断C 超过3个月D 除外其他原因引起的头痛,第七页，共四十二页。,持续(chx)偏侧头痛,持续偏侧头痛（hemicrania continua,HC):一种少见、女性多发、吲哚美辛治疗有特效的中重度单侧头痛。疼痛侧往往固定，呈针刺样，疼痛过程中程度可有阵发性加重或缓解(hun ji)，但从不消失，可伴有结膜充血、流泪、鼻部充血、流涕、前额和面部出汗，上睑下垂和/或眼睑水肿，和/或不安和激动等。患者常见有畏光或畏声。影像研究提示下丘脑后部灰质显著激活。分类于TACs（ICDH-3）,第八页，共四十二页。,HC的诊
5、断(zhndun)标准(ICDH-3),A 单侧头痛，符合B-D项B 头痛存在至少3个月，伴有中-重度加重C 满足以下1-2项 1 头痛侧至少有以下一个症状(zhngzhung)或体征 a）结膜充血和/或流泪 b）鼻部充血和/或流涕 c）眼睑水肿 d)前额和面部出汗 e)耳胀满感 f)瞳孔缩小和/或眼睑下垂 2 不安或激动，或疼痛因运动而加重D 治疗剂量的吲哚美辛(150-225mg/d)绝对有效E 除外其他原因引起的头痛,第九页，共四十二页。,慢性(mn xng)偏头痛,慢性偏头痛（chronic migraine,CM)：头痛平均每月发作15天，至少(zhsho)持续3个月。,第十页，共四
6、十二页。,CM的诊断(zhndun)标准(ICDH-3),A（紧张型样的或偏头痛样的）头痛发作平均每月发作15天，至少持续3个月；满足B和CB 头痛发生在以往无先兆偏头痛和/或先兆型偏头痛患者中；C 至少3个月以上，每个月至少8天头痛发作符合以下任一标准：1 无先兆偏头痛 2 先兆型偏头痛 3 病人发病之初就认为是偏头痛，并且服用(f yn)曲坦类或麦角类衍生物能缓解D 不归因于其他疾病,第十一页，共四十二页。,慢性紧张(jnzhng)型头痛,慢性紧张型头痛（Chronic tension type headache,CTTH）多由频繁发作的紧张型头痛转化而来，表现为每天或很频繁的头痛发作，性
7、质为双侧紧缩性，程度为轻到中度，持续数小时至数日无缓解。头痛不因日常活动而加重，但可伴随有轻度(qn d)的恶心、畏光或畏声。包括：1 chronic tension type headache with pericranial tenderness 2 chronic tension type headache without pericranial tenderness,第十二页，共四十二页。,CTTH诊断(zhndun)标准（ICDH-3）,A 头痛每月平均15天，持续三个月以上（180ds/y),满足标准B-DB 持续数小时至数日，或无缓解C 至少满足以下四个特点中的两项 1 双侧 2
8、 压迫感或紧缩感（非搏动性）3 轻到中度 4 不因日常体力活动如行走(xngzu)或爬楼梯加重D 满足以下两项 1 畏光、畏声或轻度恶心中不超过一项 2 既没有中/重度的恶心，也没有呕吐E 排除其他原因导致的头痛,第十三页，共四十二页。,药物过度使用(shyng)性头痛,药物过度使用性头痛（medication-overuse headache,MOH):患者既往患有原发性头痛，因头痛急性治疗和/或对症(du zhng)治疗药物的过度使用而发展为一种新型的头痛，或原有的头痛明显加重。每月头痛15天，持续三个月以上。头痛通常（但不总是）因停用过度使用的药物而复原。,第十四页，共四十二页。,MOH
9、诊断(zhndun)标准（ICHD-3),A 原有头痛(tutng)的患者，现每月头痛(tutng)15天B 超过三个月规律的过度使用一种或多种头痛急性治疗和/或对症治疗药物C 排除其他原因导致的头痛归属于:8 Headache attributed to a substance or its withdrawal,第十五页，共四十二页。,MOH诊断(zhndun)标准（ICDH-),A 原有头痛的患者，现在头痛发作15天/月；B 超过3个月规律地过量使用一种或多种头痛急性治疗和/或对症治疗药物；1麦角胺、曲普坦、阿片类药物或复合镇痛药或任何(rnh)急性药物混合使用（麦角胺、曲普坦、复方止痛
10、药和/或阿片类药物）10天/月，规律使用3月；2单方镇痛药15 天/月，规律使用3月；3）在过度用药期间头痛进展或明显加重。,第十六页，共四十二页。,慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3)慢性每日头痛的危险(wixin)因素及发病机制中枢敏化与慢性每日头痛慢性每日头痛的治疗,第十七页，共四十二页。,CDH的危险(wixin)因素,1 女性(nxng)（CDH,CTTH)2 肥胖3 打鼾&OSAS3 基线期患有偏头痛4 基线期头痛频率高（CDH,CM,CTTH)5 生活中应激事件6 咖啡因、药物过度使用7 合并其他慢性疼痛综合征8 共病（抑郁和焦虑）,1 Lu SR,Fuh JL,Wang S
11、J,et al.Pediatrics.2013:132(1):e9-e16 2 Qingqing Huang,Wangwen Li,Nan Li et al.The Journal of Headache and Pain 2013,14:51.,第十八页，共四十二页。,第十九页，共四十二页。,第二十页，共四十二页。,CDH的发病(f bng)机制,1 周围伤害性感受传入纤维异常兴奋(CM)2 三叉神经次级神经元的阈值降低：中枢敏化(CM)3 中枢阿片肽系统功能下降(CDH)4 下丘脑功能障碍(TACs)5 下行(xixng)疼痛控制系统异常（5-HT)(CTTH,MOH),第二十一页，共四十
12、二页。,第二十二页，共四十二页。,第二十三页，共四十二页。,第二十四页，共四十二页。,慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3)慢性每日头痛的危险(wixin)因素及发病机制中枢敏化与慢性每日头痛慢性每日头痛的治疗,第二十五页，共四十二页。,偏头痛发作期间外周敏化：一级敏化：三叉神经节与血管发生敏化，导致搏动性头痛偏头痛发作期间的中枢敏化二级敏化：敏化逐渐扩展到脊髓背角的三叉神经尾核，产生了皮肤痛觉超敏及肌肉触痛三级敏化：敏化扩展到丘脑，导致头以外的敏感性增加(zngji)(如躯体或四肢的痛觉超敏),第二十六页，共四十二页。,紧张型头痛(tutng)与中枢敏化,颅骨膜肌筋膜(jn m)组织持续的
13、疼痛传入,产生(chnshng),维持,中枢敏化(如正常无害性刺激产生疼痛),Lars Bendtsen,et al.Neurol Clin 27(2009)525535.,第二十七页，共四十二页。,慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3)慢性每日头痛的危险因素(yn s)及发病机制中枢敏化与慢性每日头痛慢性每日头痛的治疗,第二十八页，共四十二页。,NDPH的治疗(zhlio),因病因不明，且自然史变化很大，目前认为是最难治的头痛类型，指南(zhnn)尚无无明确推荐方案。以下药物可能有效：1 曲坦类2 抗抑郁药物：三环类（阿米替林）及SSRIs3 抗癫痫药物：托吡酯、丙戊酸、加巴喷丁4 A型肉
14、毒素5 激素6 肌松剂7 外周神经阻滞（枕大神经阻滞-单侧的NDPH),第二十九页，共四十二页。,CM的治疗(zhlio),1 妥泰(50mg-100mg)2 肉毒素A（155u-195u）3 枕神经(shnjng)刺激（ONS)4 经颅磁刺激（TMS)5 行为治疗6 共病的治疗7 多模式治疗,第三十页，共四十二页。,Bigal E,et al.Curr Opin Neurol,2000,22:269-276,第三十一页，共四十二页。,CTTH的治疗(zhlio),1 NSAIDs2 肌肉(jru)松弛剂3 抗抑郁药物（三环类）4 生物反馈治疗及CBT5 电针治疗,第三十二页，共四十二页。,H
15、C的治疗(zhlio),1 吲哚(yn du)美辛（75-150mg)2 维拉帕米(120-240mg)3 妥泰(50-100mg),第三十三页，共四十二页。,MOH的治疗(zhlio),1 停用过度使用的止痛药物或对症治疗药物2 给予(jy)头痛预防药物,第三十四页，共四十二页。,第三十五页，共四十二页。,第三十六页，共四十二页。,第三十七页，共四十二页。,months,第三十八页，共四十二页。,Refractory headaches,Disabling headaches,第三十九页，共四十二页。,慢性(mn xng)每日头痛的多模式治疗,1 去除危险因素2 撤除过度使用的药物3 管理共
16、病4 预防性治疗药物（单用或联合(linh)），A型肉毒素的使用5 行为治疗6 神经阻滞7 电刺激治疗,第四十页，共四十二页。,小 结,1 CDH以CM及CTTH多见2 中枢敏化参与了CDH的发病3 CDH通常需要(xyo)多模式综合治疗,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,慢性每日头痛与中枢(zhngsh)敏化。Victoria Guitera,et al.NEUROLOGY:2002:1062-1066.。2 难治型 各种治疗手段均无效。慢性紧张型头痛（Chronic tension type headache,CTTH）。1 chronic tension type headache with pericranial tenderness。小 结,第四十二页，共四十二页。,
