1、房颤合并(hbng)冠心病患者的抗凝选择,第一页，共四十九页。,目录(ml),房颤与冠心病的关系房颤合并(hbng)冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索,第二页，共四十九页。,既往多项研究证实：房颤患者(hunzh)并发冠心病比例高,Stefan Kralev.et al.PLoS ONE 6(9):e24964.Zhang H.et al.Intern Med J.2014 Aug;44(8):742-8,冠心病发生率(%),既往研究(ynji)报道的房颤并发冠心病的发生率1,2,第三页，共四十九页。,中国老年冠心病患者并发(bngf)房颤的比
2、例达20.9%,一项中国队列(duli)研究共纳入来自中国人民解放军总医院的1050例年龄60岁的冠心病患者，平均随访417天，评估随访期间全因死亡率,Shihui Fu,et al.Am J Med.Clinical Interventions in Aging 2014:9 301308,中国老年(lonin)冠心病患者并发房颤的比例,N=831,N=219,阵发性房颤(12.2%，N=128),持续性房颤(4.2%，N=44),永久性房颤(4.5%，N=47),第四页，共四十九页。,房颤与冠心病互为风险(fngxin)因素,房颤,冠心病,风险(fngxin)因素,最常见(chn jin)
3、的心律失常常并发冠心病,最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素,David D.McManus,et al.Am J Med.2012 November;125(11):10761084Naess IA,et al.J Thromb Haemost.2007;5(4):692-699.,风险因素,RISK,第五页，共四十九页。,抗凝治疗与抗血小板治疗该如何(rh)选择？,ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators.Lancet.2006 Jun 10;367(9526):1903-12.Bertrand ME,et al.Circulation
4、.2000 Aug 8;102(6):624-9.,冠心病,房颤,动脉(dngmi)血栓,静脉(jngmi)血栓,双联抗血小板治疗降低不良事件风险,抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗,房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？,第六页，共四十九页。,目录(ml),房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者(hunzh)行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索,第七页，共四十九页。,2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理(gunl)指南推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”,Gregory Y.H.Lip.et al.EurHeartJ.2014 A
5、ug 25.pii:ehu298.,稳定(wndng)CAD,ACS,稳定(wndng)CAD,ACS,稳定CAD,ACS,稳定CAD,ACS,如果行PCI,如果行PCI,如果行PCI,如果行PCI,三联或双联治疗*,或DAPT,双联治疗*,或DAPT,三联治疗,双联治疗*,双联治疗,或DAPT,双联治疗*,三联或双联治疗*,双联治疗*,三联或双联治疗*,三联治疗,三联或双联治疗*,三联或双联治疗*,三联或双联治疗*,双联治疗*,双联治疗*,O,单药治疗*,O,单药治疗*,O,A,C,口服抗凝药物,阿司匹林75-100mg/d,氯吡格雷75mg/d,第八页，共四十九页。,2016ESC房颤指南
6、(zhnn)推荐,第九页，共四十九页。,AF并发(bngf)ACS后需OAC的患者,出血风险低相较于ACS或支架(zhji)内血栓形成的风险,出血风险(fngxin)高相较于ACS或支架内血栓形成的风险,ACS后的时间,0,1个月,3个月,6个月,12个月,终生,三联治疗a(IIaB),三联治疗a(IIaB),双联治疗b(IIaC),双联治疗b(IIaC),OAC单药治疗c(IB),OAC单药治疗c(IB),OAC,阿司匹林75-100mg/天,氯吡格雷75mg/天,a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗b:OAC加单一抗血小板药物。
7、c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗,ACS：急性冠脉综合征,2016ESC房颤指南推荐,第十页，共四十九页。,择期支架(zhji)PCI术后需OAC的AF患者,出血风险(fngxin)低相较于ACS或支架内血栓形成的风险,出血(ch xi)风险高相较于ACS或支架内血栓形成的风险,PCI术后时间,0,1个月,3个月,6个月,12个月,终生,三联治疗a(IIaB),双联治疗b(IIaC),双联治疗b(IIaC),OAC单药治疗c(IB),OAC单药治疗c(IB),OAC,阿司匹林75-100mg/天,氯吡格雷75mg/天,a:选定的患者，尤其是未植
8、入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗b:OAC加单一抗血小板药物。c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗,PCI：经皮冠状动脉介入治疗,2016ESC房颤指南推荐,第十一页，共四十九页。,2017 ESC 双抗指南：PCI术后需服OAC的患者须根据血栓与出血风险(fngxin)选择双联或三联抗栓治疗方法,European Heart Journal 2017;0:1-48,第十二页，共四十九页。,01,2018EHRA：NOAC的AF患者(hunzh)ACS急性期或血运重建管理,Steffel J.European
9、 Heart Journal 2018;00:1-64,第十三页，共四十九页。,(无法纠正的)高出血风险(fngxin)低血栓风险(若择期REACH或SYNTAX评分；若ACS则GRACE140),A：阿司匹林(s p ln)75-100mg 一日一次；C：氯吡格雷75mg一日一次,02,2018EHRA：PCI或ACS后长期(chngq)抗栓治疗策略,Steffel J,et al.Eur Heart J.2018 Mar 17.doi:10.1093/eurheartj/ehy136.,第十四页，共四十九页。,目录(ml),房颤与冠心病的关系(gun x)房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOA
10、C在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索,第十五页，共四十九页。,有效性终点(zhngdin),安全性终点(zhngdin),是否需要(xyo)双联或三联治疗？WOEST试验,*,*,*,中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性终点进行了比较 在WOEST研究中，69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者,23%CV死亡,13.7%,30.6%,Dewilde WJ et al.Lancet 2013；381：11071115,双联治疗组中的出血发生率显著降低，而血栓事件发生率与三联治疗组相似,*
11、p0.05*全因死亡（CV&非CV死亡，p=0.207&0.069）,第十六页，共四十九页。,PIONEER AF-PCI研究(ynji),利伐沙班是第一个为PCI术后房颤患者提供与VKA比较(bjio)的前瞻性独立的RCT证据的NOACs,Gibson MC.Prevention of bleeding inNEJM.2016;375(25):2423-2434,第十七页，共四十九页。,1.Janssen Scientific Affairs,LLC.2016.https:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830543 accessed 10 Oct 201
12、6;2.Gibson CM et al,Am Heart J 2015;169:472478e5;3.Gibson CM et al,New Engl J Med 2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,利伐沙班是首个完成的针对AF-PCI患者提供(tgng)RCT数据的NOAC,研究设计：一项开放标签、随机(su j)、对照的IIIb期安全性研究,利伐沙班 15 mg OD*#+一种(y zhn)抗血小板药物,治疗结束(12 个月),利伐沙班 2.5 mg BID#+DAPT,VKA(INR 2.03.0)+DAPT,利伐沙班 15 mg OD*+低剂量 ASA,VKA
13、+低剂量 ASA,N=2,124,1:1:1,入组人群：接受PCI支架植入术的阵发性、持续性或永久性NVAF患者,R,DAPT疗程：1,6或12个月,DAPT 时间(1 或 6 个月),DAPT：双联抗血小板治疗 ASA：阿司匹林,由医生在随机前确定计划DAPT时间(1,6 或 12 个月),WOEST组,ATLAS组,传统治疗组,*CrCl 3049 ml/min:10 mg OD；#鞘管撤出7296小时后首次服药；氯吡格雷(75 mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超过15%)；ASA(75100 mg/天)+氯吡格雷(75 mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超过
14、15%)；鞘管撤出12-72小时后首次服药,第十八页，共四十九页。,PIONEER AF-PCI 主要(zhyo)和次要终点,*根据TIMI量表对出血事件(shjin)进行分类；#治疗期间指从首次服药至停药后2天的时间；安全性分析包括至少接受一次研究药物剂量的随机患者Gibson CM et al,Am Heart J 2015;169:472478e5,第十九页，共四十九页。,时间(shjin)(天),利伐沙班 15 mg OD+单抗血小板 vs VKA+DAPT:HR=0.59;(95%CI 0.470.76);p0.001,利伐沙班2.5 mg BID+DAPT vs VKA+DAPT:
15、HR=0.63(95%CI 0.500.80);p0.001,30,25,20,15,10,5,0,0,30,60,90,180,270,360,26.7%,18.0%,16.8%,NNT=12,NNT=11,结果(ji gu)：两组利伐沙班均显著减少出血事件,TIMI大出血、小出血和需要(xyo)临床关注的出血（%）,Gibson MC.Prevention of bleeding inNEJM.2016;375(25):2423-2434,第二十页，共四十九页。,结果：两组利伐沙班均显著减少出血(ch xi)事件,Gibson MC.Prevention of bleeding inNEJ
16、M.2016;375(25):2423-2434,第二十一页，共四十九页。,Gibson CM et al,New Engl J Med 2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,与VKA相比，利伐沙班治疗(zhlio)方案显著减少ISTH大出血,两种利伐沙班治疗方案显著(xinzh)减少ISTH 大出血和临床相关非大出血 vs.VKA+DAPT方案,致死(zh s)性出血发生率：组1为0.3%，组2为0.3%，组3为0.9%,*p0.05 vs 组 3,第二十二页，共四十九页。,事后分析(fnx)：利伐沙班治疗方案减少全因再住院,全因再住院(zh yun)(%),利伐沙班 15 mg OD+一种(y zhn)抗血小板药物 vs VKA+DAPT:HR=0.77;(95%CI 0.650.92);p=0.005,利伐沙班 2.5 mg BID+DAPT vs VKA+DAPT:HR=0.74(95%CI 0.610.88);p=0.001,NNT=14,NNT=10,时间(天),41.5%,31.2%,34.1%,Gibson CM et al,New Engl J
