1、放射科三级医院评审(pn shn)解读,2013-06-26,第一页，共七十八页。,总论(zn ln),与放射科有关共5条12款需准备的与条款相关的资料(zlio)检查项目及标准需注意问题,第二页，共七十八页。,4.18.1医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局(bj)、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。,第三页，共七十八页。,4.18.1.1医院影像科通过(tnggu)医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。,第四页，共七十八页。,C1.医院影像科通过医疗
2、机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。放射诊疗许可证医疗机构执业许可证 C2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致(yzh)，能满足临床需要。开展的检查项目清单、数量与金额 C3.X线摄影、超声检查提供24小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。RIS数据，医学影像检查医嘱开具、登记、检查与报告时间）,第五页，共七十八页。,【B】符合“C”,并 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT、MR提供247天的急诊检查服务。3.有完善(wnshn)的PACS系统。检查PACS系统是否能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审
3、核、质量监管支持,第六页，共七十八页。,【A】符合“B”，并1.各类影像检查(jinch)统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。现场查看,第七页，共七十八页。,4.18.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员(rnyun)，人员(rnyun)梯队结构合理。,第八页，共七十八页。,【C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范(gufn)，满足工作需要。2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。科室人员基本情况诊疗项目收治范围岗位职责医师资格证书复印件大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）护士资格
4、证书和执业证书复印件放射防护培训合格证放射工作人员证,第九页，共七十八页。,【B】符合“C”，并1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。科室的专业组分组情况(qngkung)（按系统分组），组长的专业技术职称,第十页，共七十八页。,【A】符合“B”，并1.科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备(jbi)副高级以上专业技术职称。,第十一页，共七十八页。,4.18.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢
5、救能力，有与临床(ln chun)科室紧急呼救与支援的机制与流程。,第十二页，共七十八页。,【C】科室(ksh)有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。,第十三页，共七十八页。,【B】符合“C”，并1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力(nngl)。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。,第十四页，共七十八页。,【A】符合“B”，并1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2.患者发生(fshng)紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。,第十五页，共七十八页。,4.18.2建立规章制度
6、，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行(jnxng)图像质量评价。4.18.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。,第十六页，共七十八页。,【C】1.建立各项规章制度和技术操作(cozu)规范。2.有各级各类人员岗位职责。3.有质量控制指标。,第十七页，共七十八页。,【B】符合“C”，并员工知晓(zhxio)各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。,第十八页，共七十八页。,【A】符合“B”，并根据国家相关要求和工作需要，及时(jsh)对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善
7、和修订。,第十九页，共七十八页。,4.18.2.2定期校正放射诊疗(zhnlio)设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。,第二十页，共七十八页。,【C】定期对放射诊疗(zhnlio)设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。【B】符合“C”，并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并设备运行完好率在95%以上。,第二十一页，共七十八页。,4.18.2.3采用(ciyng)多种形式，开展图像质量评价活动。,第二十二页，共七十八页。,【C】采用多种形式，开展图像质
8、量评价活动。【B】符合“C”，并1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容(nirng)。【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。,第二十三页，共七十八页。,4.18.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析(fnx)与读片制度和重点病例随访与反馈制度。,第二十四页，共七十八页。,4.18.3.1医学影像诊断报告(bogo)及时、规范，有审核制度和流程。,第二十五页，共七十八页。,【C】1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2.影像报告有具备资质的医学影像诊断专业医师出
9、具。3.有提供影像报告时限要求(yoqi)。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。,第二十六页，共七十八页。,【B】符合“C”，并1.科室每月对诊断报告质量进行(jnxng)检查，总结分析，落实改进措施。2.PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。,第二十七页，共七十八页。,【A】符合“B”，并主管职能部门有监督检查(jinch)，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。,第二十八页，共七十八页。,4.18.3.2有重点病例随访与反馈(fnku)制度，有疑难病例
10、分析与读片会。,第二十九页，共七十八页。,【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度。2.有专人负责并定期(dngq)召开疑难病例分析与读片会。3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。,第三十页，共七十八页。,【B】符合(fh)“C”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”，并通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。,第三十一页，共七十八页。,4.18.4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康(jinkng)防护等相关制度，遵照实施并记录。,第三十二页，共七
11、十八页。,4.18.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理(gunl)等相关制度，医学影像科通过环境评估。,第三十三页，共七十八页。,【C】1.有放射安全管理相关制度与落实措施。2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3.有放射废物处理(chl)的相关规定并按规定执行。4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。,第三十四页，共七十八页。,【B】符合“C”，并1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。2.有放射废物处理登记和监管记录。3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人(zhunrn)负责安全管理工作。5.有
12、落实相关制度的具体措施。,第三十五页，共七十八页。,【A】符合“B”，并有专人负责安全管理工作，至少(zhsho)每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。,第三十六页，共七十八页。,4.18.4.2有受检者和工作人员防护(fngh)措施。,第三十七页，共七十八页。,C,1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防护措施(cush)，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。,第三十八页，共七十八页。,【B】符合“C”，并1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指
13、导(zhdo)受检者进行防护。2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。,第三十九页，共七十八页。,【A】符合“B”，并1.有员工定期进行放射安全(nqun)防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。3.无放射安全(不良)事件。,第四十页，共七十八页。,4.18.4.3制定(zhdng)放射安全事件应急预案并组织演练。,第四十一页，共七十八页。,【C】1.有放射安全事件应急预案。2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。3.各相关科室和人员熟
14、悉应急预案、相关流程以及(yj)本部门、本科室和本人职责。,第四十二页，共七十八页。,【B】符合“C”，并对于放射(fngsh)安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”，并（不全符合）有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。,第四十三页，共七十八页。,4.18.5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实(lush)全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。,第四十四页，共七十八页。,【C】1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2.有科室质量管理员，负责本科室
15、的质量与安全管理具体工作。3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5.有医疗安全（不良）事件报告。6.有医疗差错(chcu)事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。,第四十五页，共七十八页。,【B】符合“C”，并1.根据工作方案，开展质量与安全管理(gunl)，落实相关措施，有完整工作资料。2.有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X线设备检查阳性率50%，CT、MRI检查阳性率60%。3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。,第四十六页，共七十八页。,【A】符合“B”，并1.科室(ksh
16、)质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。（基本符合）,第四十七页，共七十八页。,资料(zlio)盒（8个）,感控资料盒放射科感控小组成员放射科感染管理制度放射科感控工作计划及改进措施医疗设备管理资料盒医学影像设备定期检测制度受检者防护制度和措施放射治疗设备验收报告放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录放射防护器材、防护用品登记及检测记录本（检测每半年）设备校正和维护记录放射防护检测记录大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）工作人员防护资料盒放射科人员防护培训证书及名单放射科工作人员证及名单体检记录健康档案剂量计佩戴记录及发放(ffng)记录本思想政治学习记录盒查房记录院周会记录思想政治学习记录党支部记录质量控制资料盒医疗管理规章制度科室医疗质量标准（诊断报告、图像质量、阳性率）图像评价活动记录和改进措施记录本（每季度）质量与安全活动记录（放射）放射治疗设备质量控制记录。科教、人才培训资料盒科室在职教育培训计划、资料、考核（专业技术人员、低年资住院医师）科室新技术新业务培训资料、课件科室业务学
