1、暴发性流行性脑脊髓膜炎,北京(bi jn)儿童医院感染科 张桂芳,第一页，共五十九页。,病例(bngl)1,患儿，男，3岁 患儿于入院前18小时开始发热，T38.5C，精神稍差，伴呕吐3次/共，非喷射性，为胃内容物。2小时左右呈嗜睡状态。到当地医院诊为上感，肌注退热剂等治疗，不见好转，来我院门诊查WBC 13000/mm。N 75%诊为“急性感染”予静脉头孢曲松2克静点回家。入院前4小时患儿出现抽搐(chuch)，表现为四肢发紧，牙关紧闭，约3-4分钟自行缓解，共发作3次。再来我院门诊给予鲁米那0.1肌注。20%甘露醇75ml静滴，头孢曲松2克静滴病情不见好转。继之约入院前2小时进入昏迷状态，
2、门诊以“脑炎”收入院。,第二页，共五十九页。,既往史：体健，否认(furn)高热惊厥病史，注射过流脑疫苗。否认(furn)传染病接触史，无外伤史，患儿为第二胎第二产，母孕期有高血压病史。第一胎为10岁女孩，体健。查体：R26次/分 BP 135/90mmHg,发育营养一般，五官端正，无颅神经障碍，深昏迷状态，压眶无反应，呼吸节律不整，呈双吸气。全身皮肤未见黄染皮疹及出血点。浅表淋巴结不大。头颅外观正常，无外伤痕迹，双眼睑闭合不全，眼球固定。双瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝，颈无抵抗，双肺扣清音，呼吸音清。心音有力律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。四肢肌张力高，腹壁、提睾反射均消失。双膝反射
3、未引出。双巴氏征（+），布氏征阴性，克氏征（+）,第三页，共五十九页。,实验室检查：WBC:13000/mm，N 78%，L 22%，Hb 13g/L Plt：390109/L 支原体抗体阴性。血糖149mmol/l，余血生化均正常，尿糖+，尿酮体+；脑脊液清亮，压力60滴/分，常规及生化均正常。CT:第五脑室形成，余未发现异常。EKG：窦行心动过速，ST-T改变。胸片：双肺纹理(wnl)多，模糊脑血流图：脑血流呈单纯脉冲型血流改变（严重颅内高压）,第四页，共五十九页。,病例(bngl)2,患儿，男，3个半月(bn yu)主因“发热10小时，皮疹6小时”入院患儿于入院前10小时无诱因高热，体温
4、39.5左右，伴轻咳，到当地医院就诊为“上感”，给予安痛定肌注2次，体温略有下降，但很快回升，来我院 门诊诊为“气管炎”给予罗士芬0.5g静点后，返家途中发现全身皮肤出现大小不等红色皮疹，再次来我院，以“暴发型流脑”收入院。病后患儿烦躁、拒乳，尿量少。,第五页，共五十九页。,入院查体 T39，P200次/分，R60次/分，面色潮红，精神反应极差，拒乳，易激惹，呼吸急促，口唇无发绀，前囟饱满，全身少汗散在出血点，心率200次分，心音低钝，肝脾触诊不满意，四肢皮温稍凉，无发绀，无脑膜刺激征，入院后4小时患儿体温持续39，抽搐(chuch)1次，且皮肤迅速出现广泛瘀点并迅速扩大融合为大片瘀斑，呼吸更
5、加急促，唇周及肢端轻度发绀，湿凉，无尿，神志不清，心率200次/分，四肢肌张力高，颈强直，双侧瞳孔不等大，急查血小板进行性下降达70109/L，入院后10小时，呼吸节律不整，双瞳孔固定散大，光反射消失，考虑小脑幕切迹疝可能性，体温39降至35，深昏迷死亡。,第六页，共五十九页。,病例(bngl)3,孙世博，男，1岁6月主因“发热呕吐10小时，伴皮疹5小时”于2004.8.11.9Am入院入院前10小时无诱因发热，体温最高39.5，无腹泻、皮疹，伴呕吐，呈非喷射性，为胃内容物，达10余次，到当地医院化验WBC 4.5109/L，N47，给予安痛定肌注(j zh)1小时后体温下降又回升，来我院 门
6、诊诊为“上感”给予口服抗生素后回家。约入院前5小时，家长发现患儿颜面少许皮疹，逐渐增多，约1-2小时左右皮疹波及全身，伴有烦躁，易哭闹。再次来我院门诊化验血常规11.7109/L，N37.2，Hb12g/L，Plt29 109/L。以“暴发型流脑”收入院。病后患儿烦躁，易哭闹，小便量明显减少，稀便1次，无脓血。,第七页，共五十九页。,既往史：体健，未接种流脑疫苗入院时查体 T37，P206次/分，R69次/分，BP88/33mmHg，神志不清，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，D3mm，对光反射迟钝，面色苍灰，全身皮肤(p f)散在瘀点及瘀斑，双肺呼吸音粗，可闻及少许干鸣，无湿罗音，心率206次分，心
7、音低钝，腹软，肝肋下2.0cm，四肢皮温低，末梢发绀，颈抵抗可疑，布氏征（），克氏征（）。实验室检查：1.WBC 11.7109/L，N37.2，Hb12g/dL，Plt29 109/L，PT 82.2S，纤维蛋白原0.6g/L；2.WBC 4.7109/L，N30.9，Hb4.2g/dL，Plt 1 109/L，PT 94.6S，纤维蛋白原0.6g/L.,第八页，共五十九页。,病例(bngl)4,患儿，男，2岁6月主因“发热伴抽搐8小时，皮肤瘀斑2小时，昏迷1小时”入院患儿于8小时前开始发热，体温39，伴流涕、咳嗽，并抽搐1次，表现四肢抖动，双目上吊，口吐白沫，呼之不应，持续2-3分钟，自行
8、缓解后入睡，醒后精神差，体温又升至39.5左右，到水利医院，化验WBC 5.7109/L，N57.9，Hb 12g/dL，Plt 263109/mm3，肌注退热剂后体温略有下降返家，入院前2小时，发现患儿颈部有皮疹(pzhn)，精神差，呼之不应，来我院急诊室，以“暴发型流脑”收入院。病后患儿未进食，未排大小便,第九页，共五十九页。,既往史：体健，无流脑接触史，未接种流脑疫苗入院查体 T38，P220次/分，R60次/分，BP40/20mmHg，一般情况差，深昏迷状，全身皮肤发花，可见散在出血点、瘀斑，双膝双肘关节以下厥冷，双瞳孔(tngkng)等大等圆，对光反射消失，面色青灰，双肺呼吸音粗，未
9、闻及罗音，心率220次分，心音低钝，未闻及杂音，腹平坦，肠鸣音减弱，肝肋下3.0cm，剑下4.0cm，质软，边锐，脾未及，脑膜刺激征（），双巴氏征（）四肢肌张力低，双膝腱反射消失。实验室检查：门诊化验WBC 6.2109/L，N67.3，Hb 12.7g/dL，Plt 195 109/L，瘀点涂片找到G-双球菌,第十页，共五十九页。,病例2病理(bngl)尸检结果,脑膜血管高度扩张、淤血，并见纤维蛋白性血栓，蛛网膜下腔中等量清亮液体。镜检：脑膜血管高度扩张、淤血，并见纤维蛋白性血栓，蛛网膜下腔纤维蛋白和中性粒细胞渗出，脑实质血管周围间隙加宽，血管内皮细胞肿胀，可见纤维蛋白，神经(shnjng)
10、细胞变性、肿胀，偶见坏死及噬神经(shnjng)现象。双侧肾上腺广泛出血坏死。双肺淤、水肿，肺微血管内可见纤维蛋白性血栓。肝，肾淤血，细胞水肿，肾髓质广泛出血。心脏，脾脏，胰脏及胃肠等器官未见明显异常。,第十一页，共五十九页。,第十二页，共五十九页。,第十三页，共五十九页。,第十四页，共五十九页。,第十五页，共五十九页。,第十六页，共五十九页。,第十七页，共五十九页。,概 述,流脑(li no)是一个全球性疾病，虽然经过普种流脑(li no)减毒活疫苗，发病率有所下降。但近几年又有上升趋势。根据脑膜炎双球菌夹膜多糖的不同可分为A、B、C、D、X、Y、Z、H、I、K、L、29E、W135，13个
11、血清群。,第十八页，共五十九页。,概 述,大多数侵入(qnr)性脑膜炎球菌性疾病的病例由A、B、C群所致，其他血清型偶可致散发病例，我国以A群为主，其他群散发，但近年B群有上升趋势。,第十九页，共五十九页。,我国3个年代流行(lixng)菌株血清群百分率%,摘自中国预防医学科学院流行病微生物研究所资料(zlio),第二十页，共五十九页。,概述(i sh),我院20002004年8月共收治(shu zh)流脑134例，其中暴发性流脑36例，死亡8例。,第二十一页，共五十九页。,我院20002004年收治(shu zh)情况,第二十二页，共五十九页。,我院20002004.8收治(shu zh)情
12、况（例数）,第二十三页，共五十九页。,流脑的皮疹(pzhn)特点,只有(zhyu)70%的患儿出现初呈针尖大小，为红色充血性，很快扩大融合成大片，紫红色，分布不均，大小不等，常先从肩、肘、臀等皮肤受压部位，病情危重时，瘀点数小时波及全身，形成大片瘀斑，如同穿了一条紫裤子，带了一个紫帽子。,第二十四页，共五十九页。,第二十五页，共五十九页。,第二十六页，共五十九页。,第二十七页，共五十九页。,第二十八页，共五十九页。,第二十九页，共五十九页。,第三十页，共五十九页。,第三十一页，共五十九页。,第三十二页，共五十九页。,第三十三页，共五十九页。,暴发型流脑(li no)的特点,起病急骤，进展快，病
13、情险恶，其发病率有逐年增多趋势。早期诊断(zhndun)和合理治疗是降低病死率的关键。,第三十四页，共五十九页。,134例流脑(li no)发病特点（20002004.8）,第三十五页，共五十九页。,36例暴发型流行性脑脊髓膜炎患儿主要症状、体征、出现(chxin)率及分型构成,第三十六页，共五十九页。,暴发型流行性脑脊髓膜炎早期(zoq)诊断,年长儿症状较典型，早期即有发热、头痛、呕吐、惊厥表现，但小婴儿早期临床表现不典型，早期诊断十分困难。从我院经验及近5年来(ninli)暴发型流行性脑脊髓膜炎的发病特点，总结如下。,第三十七页，共五十九页。,暴脑的早期(zoq)诊断,冬末春初为流行季节，
14、患儿常以呼吸道及消化道症状就诊，若发热伴有头痛、呕吐、精神差、面色苍白、发灰等重症感染征象，应密切观察病情变化。若患儿呈不明原因(yunyn)的重症感染征象，并有周围循环障碍的表现，如尿少、四肢末端发凉发绀、呼吸及心率增快，应密切观察生命体征。,第三十八页，共五十九页。,暴脑的早期(zoq)诊断,95%的暴发型流行性脑脊髓膜炎患儿在病后12小时内迅速出现瘀点、瘀斑，并融合成片，流行季节应注意皮疹。无原发感染灶，不明原因白细胞和CRP迅速上升。在流行季节，若遇有原因不明的休克或脑水肿等重症患儿，虽无皮肤出血点，亦应考虑到暴发型流脑(li no)的可能。,第三十九页，共五十九页。,8例死亡暴脑病情
15、进展(jnzhn)情况,第四十页，共五十九页。,8例死亡的病例(bngl)原因分析,就诊偏晚,另外3例均为初诊来我院,但因症状不典型，门诊诊为“上感”、“气管炎”、“急性感染”，输液后回家数小时(xiosh)以后出现大片瘀点、瘀斑，再次入院时，已发生DIC，病情危重，丧失抢救时机。,第四十一页，共五十九页。,白细胞低于200次/分早期合并多脏器功能障碍，如少尿、无尿、心功能异常、ARDS等。,暴发型流脑死亡的高发(o f)因素,第四十二页，共五十九页。,凝血三项指标二项明显异常（其中凝血酶原、纤维蛋白原明显异常）我院死亡(swng)病例8例 其中 白细胞200次/分（5例）尿少,血小板进行性下
16、降（5例）,暴发型流脑死亡的高发(o f)因素,第四十三页，共五十九页。,暴发型流脑感染性休克(xik)发生发展示意图,脑膜炎双球菌（释放内毒素）免疫系统（单核巨噬细胞系统）激活 释放细胞因子、炎症介质（TNF，IL-1等)过度炎症反应 凝血系统激活 SIRS 补体系统激活 多形核白细胞激活 激肽释放酶激活 败血症综合征 败血症 脏器低灌注 DIC，Plt 减少 感染性休克 急性意识改变，凝血酶原延长 微循环障碍 纤维蛋白(xin wi dn bi)原下降 MODS 少尿 高乳酸血症、低氧血症 MOF 死亡,毛细血管渗漏(shn lu)和内皮损伤,第四十四页，共五十九页。,第四十五页，共五十九页。,暴脑休克型治疗(zhlio)分期示意图,SIRS 期（全身感染）全身抗感染 肠道局部灭菌 免疫保护 抑制炎症反应 氧疗 早期休克（败血症综合征 或/和 血压略下降 微循环充盈差 扩容 纠酸 代谢(dixi)营养支持 保护脏器功能 监测血常规、血小板血压正常 凝血三项、肾功、胸片 血压下降 电解质、血气、CVP 1020ml/kg尿量1ml/kg/h 尿量1ml/kg/h（10ml/kg）尿量
