1、湖南中医药大学第二附属(fsh)医院肛肠科何永恒 教授 博士生导师,直肠(zhchng)阴道瘘,第一页，共二十一页。,目的(md)与要求,掌握 直肠阴道瘘的定义、病因病理、临床表现、治疗(zhlio)原则及手术治疗(zhlio)方式。熟悉 直肠阴道瘘的中医病因病机及辨证分型，鉴别诊断。,第二页，共二十一页。,重点(zhngdin)与难点,重点 直肠阴道(yndo)瘘的诊断要点、治疗原则。难点 直肠阴道瘘的手术治疗方式。,第三页，共二十一页。,概述(i sh),直肠阴道瘘（rectovaginal fistula，RVF）或肛管阴道瘘（anovaginal fistula）是指女性直肠肛管与阴道
2、之间有异常通道，以致粪液、气体由阴道排出。临床比较(bjio)少见，直肠阴道瘘分为先天性和后天性两种。本章主要讨论后天获得性直肠阴道瘘。中医文献中有“阴吹”、“交肠病”的记载。中医诊断“粪瘘”。,第四页，共二十一页。,中医(zhngy)病因病机,中医学认为本病的发生多因先天不足，脏腑本虚，产后(chn hu)损伤，复感邪毒；或湿热下注，蕴结不散，血行不畅所致。辨证分型：1.气虚型 2.湿热型,第五页，共二十一页。,病因(bngyn)病理,病因复杂：产伤、妇科盆腔手术、直肠癌术后并发直肠吻合口瘘、晚期癌症、感染、放射性损伤、性暴力或性犯罪等。1.肛门直肠周围感染脓肿形成后，如处理不及时或不当，脓
3、肿可穿透直肠阴道膈；2.硬化剂注射时局部药物浓度过高，剂量过大等可引起局部组织(zzh)感染坏死而形成；,第六页，共二十一页。,病因(bngyn)病理,3.妇科肿瘤手术如肿瘤与直肠粘连或侵犯直肠，剥离时可损伤直肠而形成4.产科分娩过程(guchng)中，如会阴保护不当或切开会阴位置偏向后正中位也可导致5.直肠阴道贯穿伤可直接造成直肠与阴道间通道，伤后如未及时发现和处理,第七页，共二十一页。,临床(ln chun)分型,1.低位瘘：瘘口位于齿状线处或其上方，在阴道开口于阴道系带处，及瘘位于直肠(zhchng)的下1/3，阴道的下1/2。2.高位瘘：瘘口位于直肠的中1/3及阴道的穹窿处，近宫颈处需
4、经腹修补。3.中位瘘：即介于高位和低位瘘之间。,根据(gnj)瘘口的位置,第八页，共二十一页。,临床表现,一、病史：多有肛门直肠部、妇科(fk)手术史，或产伤史二、症状：经过瘘孔向阴道排气、排便，引发泌尿道或生殖 系统炎症；瘘孔大小不同症状也不同 三、体征：1.肛门指诊 2.阴道指诊 3.阴道窥镜检查 四、并发症：泌尿、生殖道的逆行感染五、辅助检查：X线倒置位摄片或经瘘口插管造影摄片,第九页，共二十一页。,诊断(zhndun)要点,1.一般根据原有疾病症状可以诊断。2.主要症状有阴道(yndo)轻度溢粪、排气到显著溢粪不等。3.必要时全身检查有助于治疗。,第十页，共二十一页。,鉴别(jinbi
5、)诊断,1.膀胱阴道瘘 生殖道瘘为泌尿系统与邻接生殖道之间形成的通道，又称尿瘘，漏尿为其主要症状。因尿液长期浸渍刺激而发生外阴及臀部尿性皮炎，易发生尿路感染。2.小肠瘘或结肠阴道瘘 除结合手术史分析外，可考虑钡剂灌肠或钡餐透视协助诊断。3.阴道后壁溃疡 溃疡面形状不规则，边缘不整齐，有脓血性分泌物，与直肠不相通。4.直肠前庭瘘 会阴无肛门，正常(zhngchng)肛门位置稍凹陷。患儿哭闹时凹陷处往外突，扪之有冲击感，前庭舟状窝处可能有粪便存留。检查可在阴道口后方或稍侧面发现大小不一的瘘口。,第十一页，共二十一页。,治疗(zhlio)原则,直肠阴道瘘一经形成，需手术(shush)治疗。,第十二页
6、，共二十一页。,非手术治疗,1.辨证论治(binzhnglnzh)（1）气虚型 治疗：补气养血涩肠。方药：固肠煎加减。（2）湿热型 治疗：清热解毒利湿。方药：萆薢渗湿汤合二妙散加减2.一般治疗 对粪便污染所致的感染及逆行，均应予以抗生素治疗。,第十三页，共二十一页。,手术(shush)治疗,（一）手术原则 对新鲜的创伤，应当立即进行手术修补。阴道(yndo)、直肠和肛门等手术所致的瘘如并发继发感染，特别是分娩造成的瘘，一般需局部炎症消退，组织恢复正常，受伤或已行修补术后3-6个月后进行。（二）手术方法 1.单纯直肠阴道瘘修补术 2.经肛门括约肌的直肠阴道瘘修补术,第十四页，共二十一页。,术前准
7、备(zhnbi),生理期准备 经期结束(jish)3天后最佳 口服安宫黄体酮10mg Qd至术后2周阴道准备 术前3天起每晚甲硝唑阴道冲洗 甲硝唑栓阴道上药肠道准备 术前3天起进无渣饮食 术前1晚口服磷酸钠盐 术前4小时口服磷酸钠盐，半小时内续2000ml温开水心理准备 术前谈话，做好各种心理准备,第十五页，共二十一页。,术中操作(cozu)要点及注意事项,体位的选择直肠阴道瘘修补术.mp4 膀胱截石位 折刀位充分暴露 阴道侧壁的悬吊 瘘管的牵引充分分解粘连、切除疤痕分清层次 粘膜下注射肾上腺素+生理盐水(shnglynshu)减张缝合,第十六页，共二十一页。,术中注意事项,切除瘘孔周围瘢痕组
8、织充分，以免影响瘘孔愈合。充分分离直肠与阴道壁，分层缝合。缝合直肠壁，边缘要向肠腔内翻入。缝合直肠壁后应更换手套，以免裂口(li ku)感染。,第十七页，共二十一页。,术后管理(gunl),生理期管理 口服安宫黄体酮10mg Qd至术后2周导尿管管理 术后留置导尿5-7天肠道管理 术后6小时起进完全无渣饮食5-7天 洛哌丁胺口服1粒Q12h*72h 术后第3天起500ml生理盐水清洁灌肠Bid 甲硝唑+庆大霉素保留灌肠Bid阴道(yndo)给药 术后第1天起每天甲硝唑阴道冲洗 Bid 甲硝唑栓阴道上药 Bid全身静脉给药 预防感染；预防出血；加强营养,第十八页，共二十一页。,预防(yfng)与
9、调护,1.正确处理异常分娩。2.缝合会阴侧切伤口或会阴撕裂伤口时，缝线不穿透(chun tu)直肠壁，一旦发现缝线穿透(chun tu)直肠壁应立即拆除重建。3.术中注意保护阴道直肠壁。,第十九页，共二十一页。,谢谢(xi xie),第二十页，共二十一页。,内容(nirng)总结,湖南中医药大学第二附属医院肛肠科。是指女性直肠肛管与阴道之间有异常通道，以致粪液、气体由阴道排出。中医文献中有“阴吹”、“交肠病”的记载。2.硬化剂注射时局部药物浓度过高，剂量过大等可引起局部组织感染坏死而形成。3.妇科肿瘤手术如肿瘤与直肠粘连或侵犯直肠，剥离时可损伤直肠而形成。4.产科分娩过程中，如会阴(huyn)保护不当或切开会阴(huyn)位置偏向后正中位也可导致。二、症状：经过瘘孔向阴道排气、排便，引发泌尿道或生殖。谢谢,第二十一页，共二十一页。,
