1、1,江苏省三级综合(zngh)医院评审实施细则(2012 版）送审稿 第五章部分内容解读,张镇静(zhnjng),第一页，共五十五页。,2,第五章内容(nirng),一、确立护理管理组织体系(tx)二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测,第二页，共五十五页。,3,第五章以外涉及到护理(hl)标准,在第一、二、三、四、六中涉及到护理标准(biozhn)75款；核心标准(biozhn)9款涉及到的护理内容：护士配置 患者安全 医德医风护士资质 岗位职责培训方面 护理质量应急方面 不良事件报告,第三页，共五十五页。,4,一、院领导履行(lxng)
2、对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位,一、确立护理管理组织(zzh)体系（共四大项）,第四页，共五十五页。,内容(nirng)择要,护理(hl)管理体系有效运行。护理部有责有权，参与护理人员绩效分配，在护士录用、护士长选任等方面有主导建议权。,第五页，共五十五页。,6,二、执行(zhxng)三级(医院一科室一病区)理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作,第六页，共五十五页。,7,护理部主任具有高级专业(zhuny)技术职务，组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力
3、科护士长、护士长具有中级专业技术职务，取得省级护理管理人员岗位培训合格证书,内容(nirng)择要,第七页，共五十五页。,按照护士条例的规定，实施(shsh)护理管理工作,依法执行(zhxng)护理人员准入管理,内容(nirng)择要,第八页，共五十五页。,9,三、实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者(hunzh)提供全面、全程的责任制护理措施,第九页，共五十五页。,10,四、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督(jind)与协调机制,第十页，共五十五页。,11,落实护理常规、操作规程等，有
4、相应的监督与协调机制 1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度(zhd)(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度(zhd)和岗位职责有培训、考核。3.相关护理人员掌握上述内容并执行 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。,内容(nirng)择要,第十一页，共五十五页。,12,关注点,垂直管理体系怎么逐步建立？医院对护理工作是怎样支持的？护理管理体系能否有效运行？护士(h shi)条例落实情况护理人员分级管理落实,第一(dy)部分,第十二页，共五十五页。,13,一、有护理人员管理规定(gudng)、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬
5、,二、护理(hl)人力资源管理(共5大项)(,第十三页，共五十五页。,14,第十四页，共五十五页。,15,护士岗位(gng wi)管理要考虑,岗位管理制度怎样落实？不同级别(jbi)的护士如何使用？不同级别的护士绩效差别？不同级别的护士培训与发展？,探讨(tnto)与实施,第十五页，共五十五页。,16,二、护理人力资源配备(pibi)与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案,第十六页，共五十五页。,17,1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配(diopi)的规定，有执行方案。2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。3有护
6、理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。4.对储备人员有培训、考核。,内容(nirng)择要,第十七页，共五十五页。,18,三、以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配（）有护理岗位说明书，包括(boku)工作任务和任职条件，有实例可查,第十八页，共五十五页。,19,关注点,合理配置（数据）能级对应(duyng)人力资源预案弹性调配,2-3项,第十九页，共五十五页。,20,四、建立基于护理工作量、质量、患者(hunzh)满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，
7、多劳多得，调动护理人员积极性,第二十页，共五十五页。,21,五、有护理人员在职继续教育计划、保障(bozhng)措施到位，并有实施记录,第二十一页，共五十五页。,22,有护理人员在职继续教育培训和考评。1.有护理人员在职继续教育培训与考评制度2.有护理人员在职继续教育计划，并有专职 部门(bmn)和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障 4.培训与考评结合临床需求，充分体现不同 专业、不同层次护理人员的特点，并与评 优、晋升、薪酬挂钩,内容(nirng)择要,第二十二页，共五十五页。,23,落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 1.根据医院功能及需要，培养临床(ln chun
8、)所需的专科护理人员、2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。5.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人6.有培训效果的追踪和评价机制,内容(nirng)择要,第二十三页，共五十五页。,24,完善的绩效考核方案绩效考核要挂钩优劳优得调动护士积极性继教与培训（专人、保障、制度、效果）专科护士：恰当培养 合理(hl)使用 追踪评价,关注点,评聘分开(fn ki),低职高(zh o)聘,培训要：与实际工作需要一致 与培训对象需求一致,4-5项,探索,第二十四页，共五十五页。,25,一、根据分级护理的原
9、则(yunz)和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制,三、临床护理(hl)质量管理与改进(共12大项),第二十五页，共五十五页。,内容(nirng)择要,第二十六页，共五十五页。,27,掌握分级护理内容落实分级护理工作检查、追踪(zhuzng)、改进有护理质量评价标准并实施,关注点,第二十七页，共五十五页。,28,二、依据护士(h shi)条例、护士(h shi)守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位。(),第二十八页，共五十五页。,1.有医院优质护理服务(fw)规划、目标及实施方案2.有推进开展优质
10、护理服务的保障制度和措施及考评激励机制3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80，护理人员知晓率1004.市级以上组织的第三方患者满意度90%以上。,内容(nirng)择要,第二十九页，共五十五页。,30,100%三级医院(yyun)全面开展 有专科特点、有细、量化 护理工作满意度高,要依据江苏省优质护理(hl)要求,关注点,第三十页，共五十五页。,31,实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供(tgng)适宜的护理服务。()【C】1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因
11、素。,内容(nirng)择要,BA,第三十一页，共五十五页。,32,实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供(tgng)适宜的护理服务 重点()（患者、家属、满意度）个性化护理需求护理人员掌握相关的知识落实、追踪、评价、持续改进,关注点,第三十二页，共五十五页。,33,四、有危重患者护理(hl)常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范,第三十三页，共五十五页。,34,1、护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能 2、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估(pn)和安全防范措施,内容(nirng)择要,第三十四页，共五
12、十五页。,35,护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能有危重患者护理常规及技术规范、工作流程(lichng)及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施,关注点,第三十五页，共五十五页。,36,五、遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理六、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗(zhlio)、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应七、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务(在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误),内容(nirng)择要,第三十六页，共五十五页。,八、保障仪器、设备和抢救物品(wpn)的有效使用 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。,
13、第三十七页，共五十五页。,38,1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与 流程。2.护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容(nirng)。3.护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输 液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸 引器等常用仪器和抢救设备。4.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。,内容(nirng)择要,第三十八页，共五十五页。,39,九、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用(shyng)2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式 护士参加发餐，确认病人治疗饮食落实到位,第三十九页
14、，共五十五页。,40,十、有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制(jzh)十一、按照病历书写基本规范书写护理文件定期质量评价 十二、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度,第四十页，共五十五页。,41,一、有护理质量与安全管理组织，职责(zhz)明确，有监管措施关注点：1.组织健全、责任明确（专人）2.有年度护理质量工作计划 3.工作计划落实到位 4.评价与改进,四、护理安全(nqun)管理（共6大项）,第四十一页，共五十五页。,42,二、有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位三、有护理安全(不良)事件成因分析(fnx)及改进机制,有主动报告护理
15、不良(bling)事件制度与激励措施,第四十二页，共五十五页。,43,主动报告制度、激励机制 追溯与系统(xtng)敏感性 成因分析及改进机制,关注点,网报与管理(gunl),教育(jioy)与督查,2-3项,第四十三页，共五十五页。,44,四、有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等五、临床护理技术操作常见并发症的预防(yfng)与处理规范 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。,第四十四页，共五十五页。,45,六、有紧急(jnj)意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练 1.有重点环节应急管理制度。2.对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管
16、理、安全管理等有应急预案。3.相关岗位护理人员均知晓。,第四十五页，共五十五页。,46,五、特殊护理单元(dnyun)质量管理与监测（共三大项）,第四十六页，共五十五页。,47,一、按照医院手术部（室）管理规范由手术部（室）护理质量管理与监测(jin c)的有关规定及措施，护理部有监测(jin c)改进效果的记录,手术部,第四十七页，共五十五页。,手术室建筑布局合理，工作流程符合要求 手术室执行手术安全核查制度(zhd)手术室有工作制度、岗位职责及操作常规；有培训；工作人员配备合理；有消毒隔离制度，各项制度落实到位,内容(nirng)择要4-1,第四十八页，共五十五页。,49,二、按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心(室)护理(hl)质量管理与监测的有关规定及措施，护理(hl)部有监测改进效果的记录,供应(gngyng)中心,第四十九页，共五十五页。,实施集中管理，合理配备工作人员，建立(jinl)与其相适应的管理体制，符合规范要求（供应室通过验收）(),内容(nirng)择要5-2,第五十页，共五十五页。,51,三、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施(cush)，护理部有
