1、2010美国(mi u)自发性脑出血处理指南,南昌大学第二附属(fsh)医院唐震宇,第一页，共五十六页。,内容(nirng),脑出血概述流行病学病理病理生理诊断临床(ln chun)医师头痛的问题血肿扩大治疗展望路在何方,第二页，共五十六页。,流行病学(li xn bn xu)特征,发病率：1030/10万 人全世界每年(minin)卒中病人约1500万，其中脑出血患者约2百万(1015%),浅灰色(hus)：深部深灰色：脑叶黑色：后颅窝虚线：所有患者,脑出血患者10年生存曲线,第三页，共五十六页。,自发性脑出血部位(bwi),第四页，共五十六页。,血肿(xuzhng),神经元、胶质细胞(xb
2、o)机械性破坏，缺血,神经元、胶质细胞(xbo)机械性压迫,凝血酶亚铁离子氯化血红素,谷氨酸释放,钙内流线粒体衰竭,钠潴留细胞毒性水肿坏死,小胶质细胞激活,自由基,MMP,补体,TNF-IL-1,AQ-4BBB连接破坏粘附分子表达,凋亡,血管源性水肿,PMNS巨噬细胞聚集,0-60min,4h-7d,0-4h,病理生理变化继发性脑损伤,第五页，共五十六页。,病理生理(shngl)变化,止血机制凝血途径激活血肿机械填塞血肿扩大与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为35%；水肿24小时，血肿周围水肿增加体积75%5-6天达到高峰(gofng)（2-3
3、倍），持续至14天,第六页，共五十六页。,超早期(zoq),151 min,232 min,308 min,早期(zoq)血肿扩大,第七页，共五十六页。,脑出血前,4h,14h,28h,73h,7d,血肿扩大及血肿周围(zhuwi)水肿,第八页，共五十六页。,血肿(xuzhng)扩大,发生时间 绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内判定标准 V2-V112.5cm3 或V2/V11.4(V1、V2为别为第1、2次扫描(somio)体积),第九页，共五十六页。,血肿继续扩大的危险(wixin)因素,基础病变年龄(ninlng)较轻病变部位较深：丘脑壳核脑干血压过高200/120mmHg
4、,急骤过度脱水治疗病前服用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规则血管畸形(jxng)、动脉瘤破入脑室，内引流者,明显高血压糖尿病肝病饮酒凝血、肝肾功能异常血糖 7.8mmol,第十页，共五十六页。,CT增强“Spot Sign”提示(tsh)血肿扩大,CT平扫,CTA,CT增强(zngqing),1d CT平扫,第十一页，共五十六页。,增强(zngqing)CT,CTA,CT平扫,12h后CT平扫,CT增强(zngqing)“Spot Sign”提示血肿扩大,第十二页，共五十六页。,神经影像(yn xin)病因鉴别,继发性颅内出血(ch xi)的常见病因动静脉畸形肿瘤Moyamoya脑静脉血栓形成
5、,第十三页，共五十六页。,神经(shnjng)影像病因鉴别,下述情况提示颅内出血为继发性临床证据以头痛为前驱症状影像学证据蛛网膜下腔出血非圆形血肿初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿(shuzhng)其它脑内异常结构,第十四页，共五十六页。,神经影像(yn xin)诊断,CT是首选(shu xun)检查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感增强CT能发现继续出血脑血管造影对于诊断继发出血是必须的CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊断,第十五页，共五十六页。,治 疗,第十六页，共五十六页。,ICH治疗(zhlio),全面管理：气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，
6、并发症管理颅内压增高(znggo)的治疗最初的几小时内止血治疗血肿清除神经保护：无可推荐的药物预防复发康复,第十七页，共五十六页。,血糖(xutng)管理,ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待(yudi)明确推荐监测血糖，维持正常血糖低血糖应该尽量避免,第十八页，共五十六页。,体温(twn)管理,动物模型研究表明发热预示较差的预后72小时(xiosh)仍存活的患者，发热持续时间与预后相关 但没有治疗发热与预后关系的证据治疗性降温需要进一步证据,第十九页，共五十六页。,深静脉血栓(xushun)形成,ICH患者血栓形成疾病风险升高单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成推荐：间断气压动力
7、治疗联合弹力袜有效1-4天后(tin hu)活动较少者，出血停止后，可应用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成,第二十页，共五十六页。,血压(xuy)尚不充分的证据,SBP200mmHg或MAP150mmHg,持续静脉应用(yngyng)降压药物快速降压SBP180mmHg或MAP130mmHg存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于60mmHg.没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温和降压,收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能(knng)是安全的,第二十一页，共五十六页。,抽搐和抗癫痫药物(yow)应用,2周内抽搐的发生率
8、：2.7%17%动态脑电图：28%-31%出现癫痫样放电预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生 但是，抽搐与预后(yhu)差和死亡率增高无相关性EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠），90天死亡和残疾率增加,第二十二页，共五十六页。,抽搐(chuch)和抗癫痫药物应用,推荐抽搐的患者应该(ynggi)应用抗癫痫药物精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物,第二十三页，共五十六页。,高颅压的治疗(zhlio),抬高床头床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低颅内压注意：头部应在中线(zhn
9、gxin)位置 排除低血容量止痛镇静,第二十四页，共五十六页。,高颅压的治疗(zhlio),渗透性治疗最常见的药物是甘露醇使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透到血液中提高心脏(xnzng)的前负荷及脑灌注压降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小缺点：副作用较多,第二十五页，共五十六页。,高颅压的治疗(zhlio),渗透性治疗高渗盐有效降低颅内压确切机制仍不明最佳(zu ji)剂量不明最佳浓度不明：7.523.4%；,第二十六页，共五十六页。,高颅压的治疗(zhlio),巴比妥酸盐昏迷(hnm)高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效降低脑代谢缩小脑体积脑血管收缩，抑制CSF的产生保护脑组织,
10、缺点：潜在(qinzi)有害性与高并发症风险相关,第二十七页，共五十六页。,高颅压的治疗(zhlio),神经肌肉阻滞 缺点：并发症风险(fngxin)增加脑室引流 脑室引流是减轻颅内压有效方法 缺点：从来没有前瞻性研究 与高的病死率和致残率有关,第二十八页，共五十六页。,高颅压的治疗(zhlio),过渡通气最有效的快速(kui s)降低颅内压的方法之一PaC02：30-35mmHg 缺点：侵入性 低二氧化碳水平 脑的血流量下降 作用短暂,第二十九页，共五十六页。,止血(zh xu)治疗,ICH患者中12%-14%具有口服抗凝药物的病史口服抗凝药物治疗并发生致命性出血时，以最快的速度纠正INR常
11、用(chn yn)药物维生素K新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物VIIa,第三十页，共五十六页。,止血(zh xu)治疗,维生素K静脉应用维生素K，纠正INR需要数小时只能作为其他治疗的辅助治疗新鲜冰冻血浆（FFP）过敏输血传染疾病获得(hud)所需时间纠正INR需要量,第三十一页，共五十六页。,止血(zh xu)治疗,凝血酶原复合物（PCCs）血浆来源的凝血因子提取物含有凝血因子II,VII,和 X用于纠正华法令引起(ynq)的凝血异常优点代谢快可迅速应用凝血因子浓度高而体积小不会造成传染性疾病传播,第三十二页，共五十六页。,FVIIa,治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段(shudun)之一可以
12、迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR不能补充所有维生素K相关的凝血因子不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常 用于非OAC相关ICH的治疗研究无效,第三十三页，共五十六页。,止血(zh xu)治疗,INR升高的OACs相关ICH患者停用华法林补充维生素K依赖的凝血因子PCCs与FFP相比(xin b)，临床预后无明显差异，但并发症少；静脉应用维生素KrFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用,第三十四页，共五十六页。,血小板,合并(hbng)严重血小板减少的患者应该补充血小板曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者，输血小板的有效性不清楚,第三十五页，共五十六页。,手 术,第三十
13、六页，共五十六页。,颅内压（ICP）监测(jin c)和治疗,ICH患者ICP梯度：血肿内及周围ICP可能增高(znggo)距血肿较远的部位ICP可能正常监测设备置入脑实质内的光纤技术侧脑室内导管（VC）主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑实质内设备置入监测设备前，应评估患者的凝血功能,第三十七页，共五十六页。,颅内压（ICP）监测(jin c)和治疗,出现以下情况应考虑(kol)ICP监测和处理ICH患者GCS评分小于或等于8出现小脑幕疝的临床表现严重IVH脑积水保持脑灌注压在50-70mmHg,第三十八页，共五十六页。,脑室(nosh)内出血（IVH）,ICH患者45%发生(fshng)
14、IVH原发或继发脑室内应用r-tPA并发症发生率不高，但有效性和安全性仍处于研究阶段,第三十九页，共五十六页。,血肿(xuzhng)清除,多因素参与ICH后的组织损伤占位效应血肿的毒性作用周围组织的移位(y wi)清除血肿是一种简单的解决办法,第四十页，共五十六页。,血肿(xuzhng)清除概况,是否手术及手术时机(shj)仍有争议早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的中毒反应，活动性出血的患者手术风险高手术清除血肿可造成新的出血目前手术的指征，但推荐意见尚不确定中青年ICH患者 血肿较大脑疝风险较高 不适宜保守治疗者,第四十一页，共五十六页。,血肿清除推荐(tujin)意见,大多数ICH患者
15、手术的作用尚不确定小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗脑叶出血超过(chogu)30ml血肿距皮层表面1cm以内,第四十二页，共五十六页。,血肿清除(qngch)推荐意见,立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率早期开颅清除血肿可能增加再出血(ch xi)的风险，产生负面作用,第四十三页，共五十六页。,ICH复发(f f)的预防,初发出血后存活(cn hu)的患者ICH再次发生率为2.1%-3.7%/年最具相关性的是初次出血的部位脑叶基
16、底节、丘脑、脑干其他因素：年龄，抗凝药的应用，颅内出血史、载脂蛋白E2 或4携带，MR梯度回波脑微出血灶的数目,第四十四页，共五十六页。,预防(yfng),无明显禁忌，应控制血压目标：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg非瓣膜性房颤患者(hunzh)避免长期服用抗凝药物,第四十五页，共五十六页。,预防(yfng),可以考虑非脑叶性ICH患者(hunzh)应用抗凝药物所有ICH患者可以应用抗血小板药物避免大量饮酒没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动,第四十六页，共五十六页。,康复(kngf),所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练康复应该(ynggi)尽早开始并于出院后继续进行,第四十七页，共五十六页。,展望(zhnwng),完全预防降低血压可能大大降低ICH的发病率 预防淀粉样脑血管病筛选继续出血的患者,选择需要(xyo)应用止血药物的患者降压治疗血肿清除,第四十八页，共五十六页。,正常(zhngchng)血管,血管(xugun)周围巨噬细胞,淀粉样变血管(xugun),血管周围巨噬细胞,血管周围巨噬细胞清除淀粉样蛋白,
