1、白 血 病(Leukemias),第一页，共八十二页。,定义：白血病是一类造血干细胞的恶性克隆 性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖 失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞 在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其 他造血组织中白血病细胞大量增生累 积，并浸润其他器官和组织，而正常 造血受抑制,导致贫血(pnxu)、出血、感染等临床表现。,第二页，共八十二页。,白血病的分类(fn li),急性(jxng)白血病（AL）,慢性(mn xng)白血病（CL）,急性淋巴细胞白血病（ALL）,急性非淋巴细胞白血病（ANLL）,慢性粒细胞白血病（CML）,慢性淋巴细胞白血病（CLL）,少见类型白血病,第三页，共八十二页。
2、,【发病情况】发病率：2.76/10万（12亿33120）ALCL，ANLL ALL CML CLL男性女性(nxng)病种随年龄呈不均匀分布与亚洲接近，低于欧美死亡率：第6位（男性）、第8位（女性）第1位（儿童及35岁以下成人）,第四页，共八十二页。,【病因和发病机制】一、病毒二、电离辐射三、化学(huxu)因素四、遗传因素五、其他血液病,第五页，共八十二页。,第二节急性(jxng)白血病,第六页，共八十二页。,定义：急性白血病（acute leukemia，AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾 病，发病时骨髓中异常的原始细胞及 幼稚(yuzh)细胞（白血病细胞）大量增殖并 广泛浸润肝、脾、淋巴
3、结等各种脏 器，抑制正常造血。主要表现为贫 血、出血、感染和浸润等征象。,第七页，共八十二页。,【分类(fn li)】FAB分类法（1985，法、美、英协作组）MICM分型髓系和淋巴系肿瘤分类法（2001，WHO）,第八页，共八十二页。,FAB分类法,AL,ANLL（AML）,ALL,M0（minimally differentiated AML）M1（AML without maturation）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL）M6（EL）M7（AMeL）,L1L2L3,第九页，共八十二页。,M0（急性髓细胞白血病微分化(fnhu)
4、型）骨髓原始细胞30无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞3电镜下MPO阳性CD33或CD13等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原通常为阴性，血小板抗原阴性,第十页，共八十二页。,M1（急性粒细胞白血病未分化型）原粒细胞（型型，原粒细胞浆中无颗粒为型，出现(chxin)少数颗粒为型）占骨髓非红系有核细胞（NEC，指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）的90以上其中至少3以上的细胞为MPO阳性,第十一页，共八十二页。,M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞占骨髓(su)NEC的3089其他细胞10单核细胞20（我
5、国将M2分为M2a和M2b，M2a即M2，M2b特点：骨髓中原始及早幼粒细胞增多，但以异常的中性中幼粒细胞为主，有明显的核浆发育不平衡，核仁常见，此类细胞30）,第十二页，共八十二页。,M3（急性早幼粒细胞白血病）骨髓中以颗粒(kl)增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中30,第十三页，共八十二页。,M4（急性粒-单核细胞白血病）骨髓中原始细胞占NEC的30以上各阶段粒细胞占3080各阶段单核细胞20M4Eo除上述特点(tdin)外，嗜酸性粒细胞在NEC中5,第十四页，共八十二页。,M5（急性(jxng)单核细胞白血病）骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞80原单核细胞80为M5a原单核细胞
6、80为M5b,第十五页，共八十二页。,M6（红白血病）骨髓中幼红细胞50NEC中原始(yunsh)细胞（型型）30,第十六页，共八十二页。,M7（急性巨核细胞白血病）骨髓中原始巨核细胞30血小板抗原(kngyun)阳性血小板过氧化物酶阳性,第十七页，共八十二页。,L1原始(yunsh)和幼淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主，胞浆较少。,第十八页，共八十二页。,L2原始和幼淋巴细胞以大细胞(xbo)（直径12m）为主,第十九页，共八十二页。,L3原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性(jin xn)，染色深。,第二十页，共八十二页。,【临床表现】起病急缓不一，临床
7、征象：贫血、发热、出血（均为正常骨髓造血功能(gngnng)受抑制表现）、浸润（白血病细胞增殖浸润表现）,第二十一页，共八十二页。,正常(zhngchng)骨髓造血功能受抑制表现,贫血部分患者因病程短，可无贫血半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者贫血原因：红细胞生成(shn chn)受抑、出血,第二十二页，共八十二页。,正常骨髓造血功能受抑制(yzh)表现,发热半数患者以发热为早期表现可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗高热往往提示(tsh)继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；重者可致败血症，肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见最常见的致病菌为革兰阴性杆菌长期应用抗生素者可出现真菌感染
8、可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒 细胞减少）,第二十三页，共八十二页。,正常(zhngchng)骨髓造血功能受抑制表现,出血以出血为早期表现者近40出血部位：以皮肤瘀点、瘀癍、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障碍；APL呈全身(qun shn)广泛性出血多数AL死于出血，其中多数为颅内出血出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血 小板减少、凝血异常、感染,第二十四页，共八十二页。,白血病细胞增殖浸润(jnrn)的表现,淋巴结、肝、脾肿大 淋巴结肿大以ALL多见，纵隔淋巴结肿大常见于T细胞ALL骨骼(gg)和关节 常有胸骨下
9、段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏死出现骨骼剧痛眼部 绿色瘤粒细胞白血病口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹 M4和M5中枢神经系统白血病（CNSL）常发生在治疗后缓解期，儿童常见 白血病髓外复发的最常见部位 ALL最常见，其次为M4、M5和M2睾丸 白血病髓外复发的第二常见部位，多见于ALL其他,第二十五页，共八十二页。,白血病髓外复发：是指当白血病患者骨髓(su)检查尚处于完全缓解的状态时，骨髓(su)以外的其他组织或脏器发现有白血病细胞浸润的证据。髓外复发常见于中枢神经系统、生殖系统(如男性睾丸、女性卵巢)或皮肤浸润如绿色瘤等。髓外复发可单独存在，但髓外复发常常是白血病全面复
10、发的先驱症状。,第二十六页，共八十二页。,【实验室检查】血象骨髓象细胞(xbo)化学免疫学检查染色体和基因改变血液生化改变,第二十七页，共八十二页。,血象WBC：多数，也有正常或WBC10109/L白细胞增多性白血病WBC1.0109/L白细胞不增多性白血病多数可见数量不等的原始(yunsh)和/或幼稚细胞RBC：多数为正常细胞性贫血，少数可找到幼红细胞PLT：，约5060109/L，晚期极度减少（2109/L）,第二十八页，共八十二页。,骨髓象诊断(zhndun)AL的主要依据和必做检查参见FAB分类法需要特殊注意的几个问题：原始细胞/全部骨髓有核细胞（ANC）30为AL的诊断标准2有少量残
11、留的成熟细胞，形成“裂孔”现象低增生性白血病Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义,第二十九页，共八十二页。,血液生化改变血清尿酸（特别在化疗期间）尿酸排泄量尿酸结晶凝血机制障碍DIC血清、尿溶菌酶活性M4、M5脑脊液检查：压力，WBC，Pro，Glu，涂片(t pin)可找到白血病细胞CNSL,第三十页，共八十二页。,【诊断(zhndun)】,1、临床表现：贫血、感染、出血、浸润2、血象：WBC高低不一，以高为主，涂片可有原始或幼稚细胞；Hb；PLT3、骨髓象：骨髓增生明显或极度(jd)活跃，原始细胞30%；具体参考FAB分类法4、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查,第三十一页，共八十二
12、页。,【治疗(zhlio)】,目的：降低肿瘤(zhngli)负荷，延长生存期，改进生存质量,第三十二页，共八十二页。,一般(ybn)治疗,（一）紧急(jnj)处理高白细胞血症,按诊断分类实施(shsh)相应方案,化疗前短期预处理,ALL地塞米松，10mg/m2，iv,AML羟基脲，1.52.5g/6h，po约36h,第三十三页，共八十二页。,（二）防治(fngzh)感染,入住层流病房或消毒隔离病房应用G-CSF或GM-CSF适用：ALL；老年(lonin)、强化疗或伴感染的AML微生物培养，迅速进行经验型抗生素治疗,（三）成分(chng fn)输血支持,严重贫血吸氧、输浓缩红细胞Hb80g/L
13、注意：白细胞淤滞时，不宜马上输红细胞PLT输注单采血小板悬液出血直至止血预防严重出血PLT10109/L合并感染PLT 20109/L去除白细胞；灭活淋巴细胞,第三十四页，共八十二页。,（四）防治(fngzh)尿酸性肾病,多饮水，24h持续(chx)静脉补液每小时尿量150ml/m2碱化尿液，保持碱性尿别嘌醇，100mg，tid，po，可抑制尿酸合成。少尿和无尿按急性肾衰竭处理,（五）维持(wich)营养,维持水、电解质平衡高蛋白、高热量、易消化食物必要时静脉补充营养,第三十五页，共八十二页。,抗白血病治疗(zhlio)（化疗）,（一）治疗策略1、诱导缓解治疗,目的是短时间内迅速杀灭大量白血病
14、细胞，恢复机体正常造血功能。目标：迅速获得CR 方法：化学治疗（化疗(hu lio)）CR：白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值1.5 109/L，血小板100109/L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原粒细胞早幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴 细胞）5，M3型除了原粒早幼粒细胞5，还应无Auer 小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的CR：白血病的免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均应消失。2、缓解后治疗 目标：争取无病生存（DFS）和痊愈 方法：化疗和HSCT,第三十六页，共八十二页。,（二）ALL的治疗(zhlio),第三十七页，共八十二页。,诱导缓解(
15、hun ji)治疗,第三十八页，共八十二页。,缓解(hun ji)后治疗,第三十九页，共八十二页。,复发(f f),复发：CR后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞时间：多在CR后2年内部位：骨髓复发最常见治疗：原方案诱导；HDAra-c 联合米托蒽醌/氟达拉宾治疗效果：2次缓解期短，长生存率低。髓外复发多见于CNSL、睾丸。治疗：局部治疗+全身(qun shn)化疗CNSL未接受过放疗者 HDMTX/Ara-c 联合CNS照射/鞘内给药，接受放疗者鞘内给药效果差。,第四十页，共八十二页。,（三）AML的治疗(zhlio),诱导缓解(hun ji)治疗,第四十一页，共八十二页。,维甲酸综合征
16、多见于APL单用维甲酸诱导过程中，3%-30%发生率。易患因素(yn s)：初诊时白细胞高及治疗后迅速上升者表现：发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰甚至死亡。机制：细胞因子大量释放，粘附因子表达增多。治疗：停用、吸氧、利尿、激素、单采、化疗,第四十二页，共八十二页。,AML与ALL不同点：AML CNSL发生率低 2%初诊时血中白血病细胞高、伴髓外病变、M4/M5、+应预防性鞘内给药 国内多数单位在CR后常规预防性鞘内给药，次数(csh)少于ALLAML比ALL治疗时间明显缩短,缓解(hun ji)后治疗,第四十三页，共八十二页。,护理(hl)诊断,有感染的危险 与生成(shn chn)大量白血病细胞、化疗有关。活动无耐力 与贫血、发热、化疗有关潜在并发症 出血、CNSL、化疗药物副作用预感性悲哀 与患病和感受到死亡威胁有关。,第四十四页，共八十二页。,第三节慢性(mn xng)粒细胞白血病,第四十五页，共八十二页。,CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生(zngshng)性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性
