1、22章 抗心绞痛药chapter26 Antianginal pectoris,第一页，共二十八页。,一、概 念,心绞痛(angina)是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状(zhngzhung)，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症.,临床表现：胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过(chogu)1015MIN，休息或用药物治疗后常可缓解。,第二页，共二十八页。,一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化(gihu)，使动脉壁
2、上沉积了一层像小米粥样的脂类，使动脉弹性减低、管腔变窄的病变。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化,第三页，共二十八页。,第四页，共二十八页。,病因(bngyn)及病理机制,冠脉痉挛,冠脉粥样硬化或血栓,冠脉狭窄,心肌缺血缺氧(qu yn),无氧代谢产物(chnw)乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢,心 绞 痛,心肌耗氧量增加,心室肌张力增加,心肌收缩力增加,心率,第五页，共二十八页。,二、心绞痛临床(ln chun)分类,临床常用分类稳定型：较常见(chn jin)，常在劳累或情绪激动或其他增加心肌耗氧量因素所诱发，与冠状动脉内斑块形成有关。不稳定型：不定时的频繁发作
3、，疼痛时间长且重，常由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。变异型：常在夜间或休息时发生，由冠状动脉痉挛引起。,第六页，共二十八页。,抗心绞痛药的治疗(zhlio)基础,1、增加冠状动脉(缺血区心肌的)供血 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。2、降低心肌耗氧量 降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩(shu su)力。3、抗血小板聚集和血栓形成。,第七页，共二十八页。,三、临床常用(chn yn)药物,按作用(zuyng)机制分为三类：硝酸酯类-肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药,第八页，共二十八页。,第一节 硝酸(xio sun)酯类(nitrate esters),硝酸酯类
4、包括(boku)硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate）,第九页，共二十八页。,硝酸甘油 nitroglycerin,【化学结构】硝酸(xio sun)多元酯，1846年合成，1879年用于治疗心绞痛。,第十页，共二十八页。,【体内(t ni)过程】,口服：首过效应明显，生物利用度10%；舌下含服：避免“首关效应”，生物利用度80%，12分钟起效,持续20-30分。皮肤吸收：避免“首关效应”（2%硝酸甘油软膏或贴
5、膜剂），维持(wich)时间长，可预防发作。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。,第十一页，共二十八页。,【药理作用与机制(jzh)】,作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，扩张(kuzhng)冠状血管和体循环血管，这是防治心绞痛的药理基础。作用机制：硝酸甘油扩血管机制抗心绞痛机制,第十二页，共二十八页。,1、扩血管(xugun)机制,硝酸甘油,血管(xugun)内皮,NO,鸟苷酸环化酶,GTP,cGMP,cGMP依赖性蛋白激酶,内钙释放(shfng)、外钙内流Ca2+i,平滑肌舒张,同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。,第十三页，共二十八页。,2、抗心绞痛机制(jzh)
6、,1)降低心肌耗氧量治疗量可扩张容量血管（大静脉），回心血量，心脏前负荷，室壁张力，耗氧。较大剂量(jling)舒张阻力血管（动脉），心脏后负荷。降低心肌耗氧量。,第十四页，共二十八页。,2)增加心肌供氧量选择性扩张心外膜输送血管、输送冠状血管和侧支血管，增加缺血区血液供应，增加心肌供氧量。3)保护缺血的心肌细胞释放NO,可促进内源性PGI2、降钙素等物质的生成，对心肌具有(jyu)直接保护作用。,2、抗心绞痛机制(jzh),第十五页，共二十八页。,心肌(xnj)局部缺血时,给硝酸甘油后,输送(sh sn)血管,阻力(zl)血管,侧枝血管,冠脉窃血现象,第十六页，共二十八页。,【临床(ln c
7、hun)应用】,治疗心绞痛：预防和缓解各类心绞痛。稳定型心绞痛急性发作首选药治疗急性心肌梗塞：降低(jingd)心肌耗氧量，增加缺血区的供血，抑制血小板聚集和粘附，缩小梗塞范围。血压过低者慎用。治疗心力衰竭：扩张外周血管，降低心脏前后负，辅助治疗急慢性心力衰竭。,第十七页，共二十八页。,【不良反应及耐受性】,血管扩张反应最常见：面红（皮肤血管扩张）、反射性心率加快（合用(hyng)阻断剂）、搏动性头痛（脑膜血管舒张）等。颅脑外伤，颅内出血者禁用。高铁血红蛋白血症：硝酸盐亚硝酸盐（强氧化性），Fe2+Fe3+（用美蓝对抗）耐受性：连续服用23周可出现耐受性（与体内还原性巯基耗竭有关），停药1-2
8、周可消失。,第十八页，共二十八页。,硝酸异山梨酯(消心痛)：长效，作用弱但持久，用于预防 单硝基异山梨酯：消心痛代谢物，无首过消除，生物利用(lyng)度高戊四硝酯：长效，作用较弱，起效较慢，作用维持时间长。,其它硝酸(xio sun)酯类药物,第十九页，共二十八页。,二、受体阻断(z dun)药,种类(zhngli)繁多、作用广泛、抗心绞痛一线药物抗心绞痛国内临床常用药物 普萘洛尔(propranolol)多用 吲哚洛尔(pindolol)噻马洛尔(timolol)美托洛尔(metoprolol)醋丁洛尔(acebutolol),第二十页，共二十八页。,【抗心绞痛作用(zuyng)机制】,1
9、、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制(jzh)）阻滞心脏的1-受体,心率心肌收缩性心肌耗氧量。,普萘洛尔,第二十一页，共二十八页。,2、改善心肌缺血区供血阻断受体致冠状动脉血管收缩的作用在非缺血区更为明显，因此缺血区与非缺血区的血管张力差增加，促使血液流向已代偿性扩张(kuzhng)的缺血区，；此外,增加侧支循环,增加缺血区血流灌注量。3、改善心肌代谢情况：抑制脂肪分解,降低血中游离脂肪酸；改善糖的代谢,降低心肌耗氧量,第二十二页，共二十八页。,【临床(ln chun)应用】,用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，可减少发作次数；尤其适用于伴有心律失常及高血压者。也可与硝
10、酸甘油合用，协同、互补。不适用于变异性心绞痛。对心肌梗塞也有效(yuxio)，能减小梗塞范围，慎用，抑制心肌收缩力。,第二十三页，共二十八页。,三、钙拮抗(ji kn)药,常用的钙拮抗药硝苯地平(nifedipine，心痛定)维拉帕米（verapamil）地尔硫卓（diltiazem）哌克昔林（perhexiline）普尼拉明（prenylamine）是70年代以来防治心绞痛的另一类一线药物(yow)，可单独应用，也可与硝酸酯类或受体阻断药合用。,第二十四页，共二十八页。,【抗心绞痛作用(zuyng)机制】,降低心肌耗氧量1）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。2）心肌收缩力减弱(jinru)
11、；心率减慢：阻断心肌细胞Ca2+通道，抑制NA释放，使心肌耗氧量降低。增加缺血心肌的血流供应1）舒张冠脉血管，尤其是痉挛状态的，增加冠脉流量；2）促进侧支循环。保护心肌细胞 减轻“Ca2+超载”。,硝苯地平,第二十五页，共二十八页。,对用于治疗冠状动脉(gunzhung-dngmi)痉挛引起的变异型心绞痛最有效，也可用于稳定型的治疗。,【临床(ln chun)应用】,第二十六页，共二十八页。,第四节 其他(qt)抗心绞痛药,一些新型抗心绞痛药物：扩血管药物：尼可地尔：可促K通道开放(kifng)，扩血管吗多明：钙拮抗剂，扩张静脉作用强，各型适用。ACEI：血管保护作用，抗粥样硬化，抗血小板聚集。适度降压也可减少发作次数。抗血栓药物：阿司匹林、肝素等,第二十七页，共二十八页。,内容(nirng)总结,22章 抗心绞痛药chapter26 Antianginal pectoris。稳定型：较常见，常在劳累或情绪激动或其他增加心肌耗氧量因素所诱发，与冠状动脉内斑块形成有关。舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。降低心室(xnsh)壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。舌下含服：避免“首关效应”，生物利用度80%，12分钟起效,持续20-30分。内钙释放、外钙内流Ca2+i。阿司匹林、肝素等,第二十八页，共二十八页。,
