1、,临终(ln zhn)疼痛控制,第一页，共六十四页。,第一节 疼痛(tngtng)和癌症疼痛(tngtng),一、概念疼痛是什么？公元前300年埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵(shnlng)对人类的惩罚。古希腊亚里士多德时代认为疼痛是与愉快相反的情绪（非感觉）。,第二页，共六十四页。,19世纪感觉神经心理学认识到了疼痛的感觉方面。20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成。进入本世纪70年代(nindi)才逐渐揭示了疼痛的本质疼痛的多维性。,第三页，共六十四页。,疼痛的定义 国际疼痛学会（IASP，1979）疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在(qinzi)的组织损
2、伤。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。是身体局部或整体的感觉。,第四页，共六十四页。,疼痛(tngtng)的分类,第五页，共六十四页。,二、癌症止痛项目国际国内发展现状1.晚期癌症疼痛是一个全球性问题 在癌症晚期病人中，70%有疼痛症状(zhngzhung)目前全世界每天约有300万到350万癌症 晚期患者遭受疼痛折磨2.中国疼痛控制的社会需求与WHO的全球目标我国每年癌症发病人数130万，每年死于癌症的人数约150万，各期癌症病人有疼痛症状的51%,第六页，共六十四页。,第七页，共六十四页。,三、癌症晚期病人疼痛(tngtng)的分类与评估1.癌症晚
3、期病人躯体疼痛分类1）直接由癌症引起的 78.6%2）与癌症相关的疼痛 6%3）与癌症治疗有关的疼痛 8.2%4）与癌症无关的伴发疾病引起的疼痛7.2%,第八页，共六十四页。,癌症晚期(wnq)病人疼痛的评估原则,倾听并相信(xingxn)病人的主诉仔细评估病人的疼痛评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归,第九页，共六十四页。,2.癌症晚期病人疼痛(tngtng)的诊断了解病人的个人与社会情况相信晚期病人关于疼痛的主诉，请晚期病人自己对疼痛的性质和程度进行概括性描述详细询问病史详细进行身体检查评估晚期病人的心理状态必要时做进一步的特殊检查请家属说明,第十页，共六十四页。,3.疼痛(tngtng)评
4、估工具,数字评分法（NRS）文字描述评分法（VDS）视觉模拟评分法（VAS）面部表情(bioqng)测量图,第十一页，共六十四页。,数字(shz)评分法（NRS）,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 剧痛病人从中选择一个数字(shz)代表疼痛的感受,第十二页，共六十四页。,第十三页，共六十四页。,视觉(shju)模拟评分法（VAS）,病人线上标记 不痛 剧痛病人对疼痛的实际感觉在直线(zhxin)上标记表示疼痛的程度,第十四页，共六十四页。,无法忍受：严重影响(yngxing)睡眠，伴有其他症状,或被动体位,无痛,轻度疼痛：能忍受(rnshu)，能正常生活睡眠,中度疼痛：适当(s
5、hdng)影响睡眠，需止痛药,重度疼痛：影响睡眠，需用麻醉止痛药,剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状,长海痛尺,第十五页，共六十四页。,面部表情(bioqng)测量图,由57个脸谱来评估病人的疼痛情况分别代表(dibio)不同的疼痛程度：无痛、微痛、中等程度痛、很痛、非常痛,第十六页，共六十四页。,FS0:完全无疼痛感。FS1:偶尔(u r)感到疼痛,不影响日常生活。FS2:有疼痛感,但能轻微活动,如散步。FS3:有疼痛感,不能长时间活动。FS4:有疼痛感,除上厕所外不能活动。FS5:疼痛剧烈无法自由活动。,第十七页，共六十四页。,疼痛的药物(yow)治疗,1级（轻度(qn d)疼痛）：虽然
6、疼痛，但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。处理：服用非阿片类止痛药（辅助药）2级（中度疼痛）：疼痛明显不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰。处理：选用弱阿片类止痛药（非阿片类止痛药辅助药）可使疼痛缓解。3级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。处理：选用强阿片类止痛药。,第十八页，共六十四页。,第二节临终疼痛控制(kngzh)的基本原则,一、临终疼痛控制的基本原则 以提高晚期病人的生活质量为宗旨 采用综合治疗的方法 遵循癌痛药物治疗的基本原则和要求按照临终关怀模式根据晚期病人的需要 实施(shsh)全面照护,第十九页，共六十四
7、页。,癌症病人生活质量(zhling)的12条标准,1.食欲 2.精神 3.睡眠4.疲乏 5.疼痛 6.家庭理解配合7.同事理解配合 8.对疾病认识 9.对治疗态度 10.治疗的副作用 11.日常生活情况12.面部表情 满分是60分，生活质量极差的20分，差的 为21-30分，一般(ybn)为31-40分，较好的为41-50分，良好的为51-60分。,第二十页，共六十四页。,癌痛的治疗(zhlio)方法,抗癌治疗（放疗、化疗、外科治疗）药物治疗理疗（TENS）心理治疗神经(shnjng)阻滞治疗,第二十一页，共六十四页。,口服(kuf)给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意具体细节,WHO三阶梯
8、(jit)治疗的五个基本原则,第二十二页，共六十四页。,能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以(ky)选择 警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法,口 服 给药,第二十三页，共六十四页。,第二十四页，共六十四页。,不同(b tn)无创给药途径的比较-1,口服给药的特点：口服是最易被普遍接受的给药方式(fngsh)药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道 PH值等吸收完全调整剂量方便经济、方便、患者依从性强但有首过效应专家通常建议：首选，能口服的尽量口服,第二十五页，共六十四页。,不同(b tn)无创给药途径的比较-2,直肠给药的特点：首过效应很少
9、吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全剂量调整较容易但一些(yxi)患者无法接受专家通常建议：无法口服的患者或儿童的选择,第二十六页，共六十四页。,不同(b tn)无创给药途径的比较-3,舌下给药的特点：没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔(kuqing)PH值等影响药物吸收较完全专家建议：由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要,第二十七页，共六十四页。,不同无创给药途径(tjng)的比较-4,经皮肤给药的特点：无首过效应有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度(shd)，体温变化等对患者生活习惯有影响专家
10、通常建议：不能口服时的一种选择,第二十八页，共六十四页。,简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高便于剂量调整长期应用(yngyng)，患者依从性好，独立性强,口服(kuf)给药的优势,第二十九页，共六十四页。,口服(kuf)癌痛治疗的首选给药途径,癌症(i zhn)患者口服用药是常规的最佳给药途径(摘自：最新姑息医学牛津教科书）(The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.)(Oxford textbook
11、of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2004),第三十页，共六十四页。,按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予(jy)目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,按 时 给 药,第三十一页，共六十四页。,遵循三阶梯(jit)止痛原则-2,按时(nsh)给药,第三十二页，共六十四页。,按时(nsh)给药的优点,将血药浓度维持在一有效水平使疼痛得到持续缓解按照药物的半衰期及作用时间(shjin)，定时给药减少“成瘾”的危险性,第三十三页，共
12、六十四页。,根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶(fn dn)效应强阿片类药物剂量无极限药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物,按 阶 梯 给 药,第三十四页，共六十四页。,个体差异明显个体化选择(xunz)药物个体化滴定药物剂量,个 体 化 给 药,第三十五页，共六十四页。,药物的选择：必须考虑主要(zhyo)用药，辅助用药和突 发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。,用药(yn yo)个体化,第三十六页，共六十四页。,目的：使患者
13、在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活(shnghu)质量密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应,注 意 具 体 细 节,第三十七页，共六十四页。,注意具体细节监测用药效果及不良反应尽可能减少药物的不良反应提高(t go)止痛治疗效果,第三十八页，共六十四页。,二、癌痛的治疗（三阶梯止痛(zh tn)原则）,第三十九页，共六十四页。,WHO三阶梯治疗(zhlio)原则,非阿片类药物辅助(fzh)用药,弱阿片类药物(yow)非阿片类药物辅助用药,强阿片类药物非阿片类药物辅助用药,第四十页，共六十四页。,非阿片类药物(yow),辅助(fzh)用药,弱阿片类药物(
14、yow)非阿片类药物,强阿片类药物非阿片类药物,辅助用药,辅助用药,疼痛持续或加剧,疼痛持续或加剧,第四十一页，共六十四页。,非阿片类药物(yow),分类 常用剂量 给药途径 副作用（mg/46h)阿司匹林 2501000 口服 过敏、胃刺激、血小板功能障碍对乙酰氨基酚 5001000 口服 肝、肾毒性(d xn)布洛芬 200400 口服 胃肠道刺激、血小板减少消炎痛 2550 口服 胃肠道刺激萘普生 250500 口服 胃肠道刺激,第四十二页，共六十四页。,弱阿片类止痛(zh tn)药物,分类 常用剂量 给药途径(tjng)副作用（mg/46h)可待因 2501000 口服 便秘、呕吐 3
15、0 肌注 头痛右旋丙氧酚 50100 口服 幻觉、精神错乱氧可酮 530 口服 便秘、恶心曲马多 50100 口服 头晕、恶心呕 肌注 吐、多汗,第四十三页，共六十四页。,强阿片类止痛(zh tn)药物,分类 常用剂量 给药途径 副作用（mg/46h)吗啡 530 口服 便秘、呕吐 10 肌注 低血压及晕厥、缩瞳美散痛 520 口服 便秘、恶心、呕吐 10 肌注 呼吸(hx)抑制、蓄积而引起镇静氧吗啡 6 口服 便秘、恶心、呕吐、低血压 眩晕、恶心、口干、直立性低哌替啶 300 口服 血压呼吸抑制，类阿托品中毒症状二氢吗啡酮 8 口服 与吗啡同，作用时间较短 1.5 肌注,第四十四页，共六十四
16、页。,辅助(fzh)用药,皮质(pzh)类固醇抗痉厥药抗忧郁药NMDA受体拮抗剂 抗心率失常药,第四十五页，共六十四页。,疼痛(tngtng)辅助药物,1.皮质类固醇机理：抗炎止痛、抗水肿 改善心情(xnqng),增进食欲 抗呕吐,减少神经水肿临床应用：对神经压迫性疼痛、骨转移、脑水肿等有效 常用药物：地塞米松注意：应用不当及长期应用会产生严重后果 被称为“危险的灵药”,第四十六页，共六十四页。,疼痛辅助(fzh)药物,2.抗痉厥药神经病理性疼痛,对抢击样痛,撕裂样痛,痛 觉过敏(gumn)有效机理：不完全清楚，可能与抑制受损神经元 的异常放电或过度兴奋有关对神经电击样的疼痛有效，可明显缓解糖尿 病或带状疱疹引起的神经痛,第四十七页，共六十四页。,疼痛辅助(fzh)药物,2.抗痉厥药常用药物：卡马西平、注意：需缓慢滴定剂量 稳定显效约需2周 长期应用本类药物会引起肝、肾、胃 肠道及造血(zo xu)系统功能异常故应在密切监测下应用或交替使用,第四十八页，共六十四页。,疼痛(tngtng)辅助药物,3.抗忧郁药 神经病理性疼痛,改善心情及睡眠,对灼痛,麻木痛有效 常用药物：阿米替林、多虑
