1、肝 硬 化（Cirrhosis of Liver,LC）,天水市第一人民(rnmn)医院 消化科 王立,第一页，共六十七页。,1.掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。2.熟悉(shx)本病的辅助检查、鉴别诊断。3.了解本病的发病机制、病理及预后。,讲授(jingshu)目的和要求,第二页，共六十七页。,讲授(jingshu)主要内容,定义 病因发病机制临床表现实验室和其他检查 诊断标准(biozhn)鉴别诊断 治疗,第三页，共六十七页。,定义(dngy)(Definition),是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶(xioy)和再生结节形成为特征的慢性、进行性
2、肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生。,第四页，共六十七页。,病因(bngyn)(Etiology),病毒性肝炎(B,C,D,G?)急性肝炎-慢活肝-肝硬化酒精中毒：80g/d,10年血吸虫性肝纤维化胆汁淤积:肝外胆汁淤积 肝内胆汁淤积循环障碍:慢性充血性心衰 缩窄性心包炎 Budd-Chiari Syndrome Veno-occlusive disease 工业毒物(dw)、药物 四氯化碳、磷、砷 双醋酚酊、甲基多巴、
3、四环素,营养障碍 慢性炎症性肠病、长期缺乏蛋白质、维生素 代谢障碍 血色病(iron overload)肝豆状核变性（Wilsons disease）Alpha-1 抗胰蛋白酶缺乏 糖原累积病 半乳糖血症（Galactosemia）高酪氨酸血症 遗传性果糖不耐受 遗传性毛细血管扩张症 卟啉病（Porphyria）免疫(miny)紊乱 自身免疫性肝炎 Graft-versus-host disease非酒精性脂肪性肝炎原因不明（Cryptogenic）,重点,第五页，共六十七页。,第六页，共六十七页。,发病(f bng)机制肝硬化的演变发展过程,网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌
4、陷。再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团。假小叶形成：自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织(jid-zzh)增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割。肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压。,第七页，共六十七页。,各种原因肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替肝小叶结构改建、肝血液循环(xu y xn hun)途径改建,肝变形、变硬门静脉高压症、肝功能不全,第八页，共六十七页
5、。,病理(bngl)形态学分类,小结节性肝硬化 直径多在 35 mm，不超过1 cm，最常见 酒精性，血色病，肝外胆管梗阻，肝静脉输出梗阻，空回肠旁路，小结节型肝硬化常可进展为大结节型肝硬化大结节性肝硬化.直径 1030 mm,最大达50 mm 慢性丙肝、乙肝，alpha-1 抗胰蛋白酶缺乏(quf)，原发性胆汁性肝硬化。大小结节混合性肝硬化 大小结节混合。再生结节不明显性肝硬化=血吸虫病性肝纤维化 纤维隔显著，纤维组织包绕多个肝小叶，形成较大结节，结内增生不明显,第九页，共六十七页。,肝硬化的器官(qgun)病理改变,肝硬化门脉高压和侧枝循环开放脾脏肿大门脉高压性胃病和肠病肝肺综合征睾丸或卵
6、巢(luncho)、甲状腺、肾上腺皮质萎缩其他,第十页，共六十七页。,临床表现（Clinical features）,肝硬化的临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏35年或10年以上(yshng)，少数因短期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化。临床上分为肝功能代偿期和失代偿期,重点(zhngdin),第十一页，共六十七页。,代偿(di chn)期,症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解营养一般，肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大肝功能检查正常(zhngchng)或轻度异常,重点
7、(zhngdin),第十二页，共六十七页。,失代偿(di chn)期,肝功能减退症状门脉高压表现(bioxin)全身多系统表现,重点(zhngdin),第十三页，共六十七页。,肝功能减退的临床表现全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等消化系症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等。症状的产生与门脉高压(goy)胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加,重点(zhngdin),第十四页，共六十七页。,内分泌紊乱
8、主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发(mof)脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌肾上腺皮质激素 皮肤色素沉着继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用,重点(zhngdin),第十五页，共六十七页。,门脉高压症表现 发生机制：门脉阻力增加 门脉血流量增多 临床表现脾肿大：脾功能亢进侧枝循环建立和开放：PVP200mmH2O 食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间 V、奇V 腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V 痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V腹水(fshu)：是LC最突出的临床表现,重点(zhngdin),第十六页，共六十七页
9、。,第十七页，共六十七页。,图示侧枝循环(xnhun)建立和开放,第十八页，共六十七页。,第十九页，共六十七页。,图示腹水(fshu)形成,第二十页，共六十七页。,腹水形成的机制：钠、水的过量(guling)潴留,门脉高压：PVP300mmH2O；低白蛋白血症:30g/L；淋巴液生成增多；继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多；抗利尿激素增多：致水重吸收增多；有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽及激肽释放(shfng)酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿减少。,重点(zhngdin),第二十一页，共六十七页。,多系统表现血液系统：贫血、血小板减少、白细胞减少、DIC
10、肺：胸水、肝肺综合征（门体分流及血管活性物质增加，肺毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气/血流比值失调引起低氧血症）心血管：外周血管扩张、心输出量增加、高动力循环、低血压、心肌病肾脏：水钠贮留-继发性醛固酮增多、肝性肾小球硬化、肝肾综合症内分泌：性腺机能不足，男性女性化、糖尿病、甲状旁腺激素增多神经系统：肝性脑病、周围神经病变肌肉骨胳系统：肌肉萎缩(wi su)、肥大性骨关节病等皮肤：肝掌、蜘蛛痣、指甲变化等,重点(zhngdin),第二十二页，共六十七页。,肝触诊 早期：表面尚平滑 晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛其他：黄疸(hungdn)、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等,体征
11、,重点(zhngdin),第二十三页，共六十七页。,图示肝掌和蜘蛛痣,第二十四页，共六十七页。,第二十五页，共六十七页。,图示男性乳房(rfng)发育和腹壁静脉曲张,第二十六页，共六十七页。,并发症,上消化道出血：最常见，原因：食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 肝性消化性溃疡 异位静脉曲张 胃窦毛细血管(mo x xu un)扩张 肝性胃肠功能衰竭,第二十七页，共六十七页。,第二十八页，共六十七页。,第二十九页，共六十七页。,第三十页，共六十七页。,第三十一页，共六十七页。,肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等
12、自发性腹膜炎-致病菌多为革兰阴性(ynxng)杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等。,重点(zhngdin),第三十二页，共六十七页。,肝肾(n shn)综合症(HRS)：又称功能性肾衰 特征：自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显器质性病理改变。机理：关键环节是肾血管收缩，致肾皮质血流量 和肾小球滤过率持续降低 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加；肾素-血管紧张素系统活性增强；肾PGs合成减少，血栓素（TXA2）增多；内毒素血症：增加肾血管阻力；白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩。,第三十三页，共六十七页。,主要诊断标准：肾小球滤过(l u)率低，血清肌酐大于
13、1.5mg/dl或24小时的肌酐清除率小于40ml/min；除外休克、重症感染、体液丢失和正在用肾毒性药物治疗；扩容治疗（扩容1.5升）后肾功能无明显改善；蛋白尿小于500mg/d，且无尿路疾病或实质性肾病的超声波记录。,了解(lioji)内容 HRS诊断,第三十四页，共六十七页。,次要诊断(zhndun)标准：尿量小于500 ml/d尿钠小于10 mmol/L尿渗透压远大于血浆渗透压尿红细胞小于50/HP血钠浓度小于130 mmol/L,第三十五页，共六十七页。,肝肺综合征:指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。由于肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，致通气/血
14、流比例失调所致。临床表现为呼吸困难和低氧血症，内科治疗多无效。肝细胞癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面(biomin)发现肿块或血性腹水，应怀疑。电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒门静脉血栓形成,重点(zhngdin),第三十六页，共六十七页。,实验室和其他(qt)检查,血常规：贫血、血象三少尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿。肝功能试验(shyn)：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、-球蛋白、PT、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、
15、吲哚菁绿清除试验异常。免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）,第三十七页，共六十七页。,腹水常规：漏出液 SBP：漏出液与渗出液之间 T B：淋巴细胞为主 PHC：血性了解内容：血清(xuqng)腹水蛋白梯度(SAAG)与门脉高压关系密切。11g/L，为门脉高压性腹水，11g/L，则诊断非门脉高压性腹水准确率高于传统意义的渗漏概念的腹水总蛋白。,第三十八页，共六十七页。,影像学检查：X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张B 超：可显示肝脾大小、形态(xngti)；门静脉与脾静脉内径；腹水CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾
16、表面状况、腹水,第三十九页，共六十七页。,第四十页，共六十七页。,内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因(bngyn)有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：可观察硬化肝脏的大体形态并取肝组织活检肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断,第四十一页，共六十七页。,第四十二页，共六十七页。,第四十三页，共六十七页。,诊断(zhndun)标准,病史：肝炎、饮酒等肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能试验有阳性(yngxng)发现肝活检有假小叶形成,重点(zhngdin),第四十四页，共六十七页。,病因(bngyn)诊断：如：乙型病毒性肝炎后肝硬化病理诊断病理生理诊断(功能诊断)：代偿期或失代偿期 并发症诊断：肝性脑病，上消化道出血等,重点(zhngdin),第四十五页，共六十七页。,鉴别(jinbi)诊断,肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝包虫病、华氏睾吸虫病、淀粉样变性、肝癌、血吸虫病、血液病。腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome、
