1、上消化道大量出血病人(bngrn)的护理,洪学军,第一页，共五十三页。,教 学 目 标,【掌握】1上消化道大出血的概念；2上消化道出血的护理评估、主要护理诊断(zhndun)及护理措施。【熟悉】1上消化道出血的临床表现、实验室检查；2上消化道出血的诊断及治疗要点。【了解】上消化道出血的病因。,第二页，共五十三页。,上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括(boku)食管、胃、十二指肠，或胃-空肠吻合术后的空肠等病变的出血。上消化道大量出血：是指屈氏韧带以上的消化道在短时间内（数小时）出血量1000ml或占循环血量的20%。主要表现为呕血（呕咖啡渣样物）、黑便(血便)。,一、概 述,第三页，
2、共五十三页。,第四页，共五十三页。,上消化道出血(ch xi),下消化道出血(ch xi),第五页，共五十三页。,系指屈氏韧带(rndi)以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血(ch xi),胃,肝胆(gndn)胰腺,食管,十二指肠,第六页，共五十三页。,出血部位(bwi)：Treitz 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、肝胆(gndn)、胰腺,胃空肠(kngchng)吻合术后空肠(kngchng)病变,大量出血：短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现：呕血、黑粪，,急性失血性周围循环衰竭。,第七页，共五十三页。,二、病因(bngyn)及发病机制,上消化道
3、疾病(jbng),全身(qun shn)疾病,上消化道出血最常见三大病因依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。,第八页，共五十三页。,上消化道疾病(jbng),返 回,胃十二指肠(sh rzhchng)疾病,食管(shgun)疾病,空肠疾病,胆管疾病,退 出,应激相关胃黏膜损伤,第九页，共五十三页。,上消化道疾病(jbng),返 回,食管与胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂出血，食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管物理与化学损伤等。,退 出,胃十二指肠(sh rzhchng)疾病,食管疾病,空肠疾病,胆管疾病,应激相关胃黏膜损伤,第十页，共五十三页。,上消
4、化道疾病(jbng),消化性溃疡是本病最常见的病因，此外(cwi)见于胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常、胃黏膜脱垂、十二指肠憩室炎、胃手术后吻合口溃疡、残胃癌、重度钩虫病等。,退 出,返 回,胃十二指肠(sh rzhchng)疾病,食管疾病,空肠疾病,胆管疾病,应激相关胃黏膜损伤,第十一页，共五十三页。,上消化道疾病(jbng),胃吻合(wnh)手术后空肠溃疡、空肠憩室炎。,退 出,返 回,胃十二指肠(sh rzhchng)疾病,食管疾病,空肠疾病,胆管疾病,应激相关胃黏膜损伤,第十二页，共五十三页。,上消化道疾病(jbng),胆道蛔虫
5、、结石、感染(gnrn)、肿瘤和创伤、出血坏死性胰腺炎和胰腺肿瘤等,退 出,返 回,胃十二指肠(sh rzhchng)疾病,食管疾病,空肠疾病,胆管疾病,应激相关胃黏膜损伤,第十三页，共五十三页。,上消化道疾病(jbng),返 回,退 出,各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性(jxng)糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃黏膜损伤，可发生出血，发生大出血以溃疡形成时多见。,胃十二指肠(sh rzhchng)疾病,食管疾病,空肠疾病,胆管疾病,应激相关胃黏膜损伤,第十四页，共五十三页。,全身(qun shn)疾病,返 回,血管性疾病(jbng),血液病,急性(jxng)感染,结缔组织病,
6、其 他,退 出,第十五页，共五十三页。,全身(qun shn)疾病,返 回,如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张(kuzhng)(Rendu-Osier-WebeI病)、弹性假黄瘤(Gronblad-Strandberg syndrome)、动脉粥样硬化等。,退 出,血管性疾病(jbng),血液病,急性感染,结缔组织病,其 他,第十六页，共五十三页。,全身(qun shn)疾病,血友病、血小板减少性紫癜(z din)、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。,退 出,返 回,血管性疾病(jbng),血液病,急性感染,结缔组织病,其 他,第十七页，共五十三页。,全身(qun shn)疾病,
7、流行性出血热、钩端螺旋体病等。,退 出,返 回,血管性疾病(jbng),血液病,急性(jxng)感染,结缔组织病,其 他,第十八页，共五十三页。,全身(qun shn)疾病,结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮(lngchung)或其他血管炎。,退 出,返 回,血管性疾病(jbng),血液病,急性感染,结缔组织病,其 他,第十九页，共五十三页。,全身(qun shn)疾病,如尿毒症。,退 出,返 回,血管性疾病(jbng),血液病,急性(jxng)感染,结缔组织病,其 他,第二十页，共五十三页。,三、临床表现,临床表现主要取决于出血的速度(sd)和量。1、呕血与黑粪2、失血性周围循环衰竭3、氮质血
8、症4、发热5、血象变化,第二十一页，共五十三页。,1、呕血(u xu)与黑粪：特征性表现,一般(ybn)为：恶心呕血黑粪,食管(shgun)、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速 度快，亦可有呕血。,第二十二页，共五十三页。,呕血(u xu)多呈咖啡色,血红素 胃酸(wi sun)正铁血红素,黑粪呈柏油(biyu)样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,第二十三页，共五十三页。,2、失血性周围循环(xnhun)衰竭表现,头晕、乏力、出汗(ch hn)、口渴、,心率增快、血压(xuy)偏低、晕厥等,严重时呈休克状
9、态：,烦躁不安、神志不清、面色苍白、口唇发绀,呼吸急促、血压下降（80mmHg）、,脉搏细速（120/分）、尿少等。,第二十四页，共五十三页。,3、发热(f r)：,38.5,持续(chx)35天,4、肠源性氮质血症,34天后(tin hu)降至正常。,如 BUN34天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,5、血象变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,第二十五页，共五十三页。,1、胃镜检查:出血(ch xi)后2448h内急诊内镜检查,四、实验室及其他检查(jinch),第二十六页，共五十三页。,2、化验(huyn)：血常规、血尿素氮、肝功等3、钡剂：
10、在出血停止后且病情稳定数天后进行4、其他：选择性动脉造影 适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位。,第二十七页，共五十三页。,五、诊断(zhndun)要点,1、UGH诊断的确立2、出血量的估计3、出血是否停止的判断(pndun)4、出血的病因诊断,第二十八页，共五十三页。,1、UGH诊断(zhndun)的确立,1）诊断依据：呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的表现；呕吐物和粪隐血(ynxu)试验强阳性；Hb、RBC、红细胞比容下降的证据。,第二十九页，共五十三页。,2）UGH的早期识别
11、 休克早于呕血、黑粪：应与内出血和其他休克鉴别，直肠指检很重要。3）消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物(shw)药物等。,第三十页，共五十三页。,2、出血量的估计(gj),最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现。粪便隐血试验阳性5-10ml/d黑粪50-100ml/d呕血胃内潴留250-300ml出现症状400-500ml周围循环衰竭1000ml休克状态(zhungti)：收缩压120次/分紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快10次/分。,第三十一页，共五十三页。,3、出血是否停止(tngzh)的判断,黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）。
12、下列情况考虑继续出血或再出血：1.呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；2.积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化(hu)；3.经快速补液输血中心静脉压不稳；4.Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；5.在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次,第三十二页，共五十三页。,4、出血的病因(bngyn)诊断,病史和临床表现提供线索，确诊原因和部位靠器械。1.常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌；2.常规实验室检查 胃镜检查（首选(shu xun)，是否继续出血和估计再出血）急诊胃镜检查出血后24-48小时内进行。3.X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大4.
13、其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验,第三十三页，共五十三页。,六、治疗(zhlio)要点,抗休克、迅速补充血容量放在首位。1、一般紧急措施2、积极(jj)补充血容量3、止血措施,第三十四页，共五十三页。,1、一般(ybn)紧急措施,1.三保持：静脉通路、呼吸道、镇静2.血交叉3.严密监测(jin c)生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心静脉压测定4.定期检查Hb、RBC、比容、尿素氮5.活动性出血期间禁食,第三十五页，共五十三页。,2、积极补充(bchng)血容量,改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血.尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。等待输血期间：先输平衡液或糖盐水。输液输血要
14、注意心脏功能，肝硬化要用新鲜血。紧急输血指征：改变体位出现晕厥(ynju)、血压下降、心率加快；收缩压90mmHg(或较基础压下降25%)；Hb70g/L或比容25%。,第三十六页，共五十三页。,3、止血(zh xu)措施,1.食道静脉破裂大出血的止血措施药物：血管加压素：0.2-0.4U/min持续滴注。同时应用 硝酸甘油（视血压而定量）。生长抑素,14肽首先250ug缓慢推注，继之250ug/h 持续滴注，中断5min应重新推；8肽半衰期长，100ug缓慢推注，继之25-50ug/h持续滴注。三腔二囊管压迫止血：压迫时间不应超过(chogu)24h。内镜：硬化和套扎。外科和介入,第三十七页
15、，共五十三页。,第三十八页，共五十三页。,第三十九页，共五十三页。,2.其他病因所致的出血（非曲张静脉）抑制胃酸(wi sun)分泌常用的有：H2RA,PPI。胃内pH6，有利于提高血小板和血浆的凝血功能；如果pH5，则凝血块迅速消化。内镜 激光、热探头、高频电灼、微波和药物。手术介入治疗,第四十页，共五十三页。,1、健康史1）出血病因(bngyn)的评估：分辨四种主要病因(bngyn),消化性溃疡,护理(hl)评估,第四十一页，共五十三页。,2、身体(shnt)评估1）生命体征2）精神和意识状态3）周围循环状况 4）腹部体征3、实验室及其他检查,第四十二页，共五十三页。,体液不足 与消化道大
16、量出血、液体摄入不足有关活动(hu dng)无耐力 与失血性周围循环衰竭有关排便异常 与消化道大量出血、进食减少有关恐惧 与上消化道大量出血，健康受到威胁有关潜在并发症：窒息、休克。,常用(chn yn)护理诊断,第四十三页，共五十三页。,1、病人(bngrn)无继续出血的征象，生命体征正常2、活动耐力逐渐增加。3、呼吸道通畅。,护理(hl)目标,第四十四页，共五十三页。,护理措施(cush)及依据,1、体液不足1)休息与体位 大出血时绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬 高，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧2)治疗护理：立即建立静脉通道，迅速配血、准确地实施补充 血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施。调整(tiozhng)输液量及速度，滴血管加压素宜慢。,第四十五页，共五十三页。,3)心理护理：安慰、解释、巡视，及时清除血迹、污迹。4)密切观察病情变化5)三腔气囊管的护理6)饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心 呕吐者禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡 流质，出血停止后渐改为营养(yngyng)丰富、易消化、无 刺激性半流质软食，开始少量多餐，以后改为正 常饮食。
