1、第四章,平顺县中医院 段红伟,支气管哮喘(xiochun),第一页，共六十二页。,第二页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun)要点,哮喘是一种有多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病参与细胞：嗜酸粒细胞、中性粒细胞、T细胞、肥大细胞（炎细胞）、平滑肌细胞、气道上皮细胞（结构细胞）等主要致病因素包括遗传和和环境(hunjng)发作性咳嗽、胸闷、喘息、可逆性气流受限平喘药包括控制气道炎症药及缓解症状药达到并维持哮喘控制为本病治疗目标,第三页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),概述最常见慢性病之一，全球约3亿患者全球患病率1-30%不等，我国约0.5-5%；发达国家发展中国家，城
2、市农村病死率1.6-36.7%，我国哮喘病死率已为最高国家之一病死多于长期控制不佳、最后一次发作治疗不及时有关该病特征：气道慢性炎症、气道对多种刺激因素的高反应性、广泛多变的可逆性气流受限、病程延长气道重构；症状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间、晨起发作或加重，多自行或治疗后缓解80%以上(yshng)患者可达到临床控制,第四页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),病因及发病机制病因具有复杂的多基因遗传现象，亲缘越近，患病率越高全基因组关联研究（GWAS）：多个 哮喘易感基因位点，5q12，22，23 17q12-17，9q24有无易感基因，受环境影响较大环境因素包括变应原因素
3、：室内（尘螨、宠物）室外（花草粉）、职业性（油漆、饲料）、食物(shw)（水产、蛋奶）、药物（抗生素、阿司匹林）非变应原：大气污染、吸烟、肥胖、运动等,第五页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),发病机制：气道免疫-炎症机制气道慢性炎症形成机制发挥变态反应的细胞主要是肥大细胞、嗜酸和嗜碱细胞等变应原进入，辅助性Th2产生细胞因子IL4，5，13等，刺激B细胞产生 IgE，吸附于上述细胞，变应原再次进入与其结合，肥大细胞脱颗粒；IL直接刺激上述细胞，使之聚集在气道，更多分泌炎性介质，导致气道慢性炎症肥大细胞脱颗粒组胺、白三烯（LT s）、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性(sun xn)粒
4、细胞趋化因子（ECF）、嗜酸性细胞阳离子蛋白（ECP）、主要碱性蛋白（MBP）等炎性介质介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿分泌增加、气道慢性炎症、管腔狭窄速发相哮喘反应（IAR）,第六页，共六十二页。,过敏(gumn)发生机制,第七页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),发病机制气道高反应（AHR）指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态，出现过强、过早收缩反应基本特征：可通过支气管激发试验量化和评估；有症状(zhngzhung)的患者几乎存在AHR；无症状的AHR发生典型哮喘风险增加AHR有家族倾向性，受遗传因素的影响气道慢性炎症是导致AHR重要机制之一：慢性炎症使得气道上皮损
5、害、上皮下神经末梢裸露等AHR高者非全都哮喘，吸烟、病毒性上感、接触臭氧、慢阻肺等亦可出现AHR，但程度相对轻,第八页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),发病机制气道重构是哮喘的重要病理特征表现：反复发作、控制差 气道上皮黏液化生、平滑 肌肥大/增生，血管增生、上皮下胶原沉积和纤维化重构与持续存在的气道炎 症、气道上皮受损与修复有关(yugun)血管内皮生长因子、转化生长因子（TGF）、白三烯等亦参与气道重构,第九页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),发病机制神经调节（神经-受体失衡）机制支配支气管神经3类：肾上腺素能神经、胆碱能神经、非肾上腺非胆碱能神经（NANC），均可
6、调节支气管口径大小肾上腺素能受体、胆碱能M1、M3受体、NANC能P物质（SP）受体及神经激肽等兴奋，支气管收缩、口径变小(bin xio)；肾上腺能受体、胆碱能M2受体、NANC能释放的血管活性肽（VIP）一氧化氮（NO）作用正相反支气管哮喘患者舒缩气管口径的神经-受体功能紊乱；M1、M3受体功能，SP、神经激肽A(NKA)、降钙素基因相关肽(CGRP)释放（亦可由感觉神经末梢释放，导致神经源性炎症），、M2受体，VIP神经纤维、VIP降解加速导致AHR,第十页，共六十二页。,第十一页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),发病机制其它机制：感染：病毒感染相关，部分患者发病与鼻窦炎有关
7、药物：解热镇痛药和含碘造影剂。阿司匹林致喘者（AIA）部分并有鼻息肉，称为阿司匹林过敏-哮喘-鼻息肉三联症（Samters syndrome），与花生(hu shn)四烯酸代谢异常有关运动：即运动性哮喘（EIA），多见于青少年。似因过度换气，气道水分与热量大量散失，冷天户外跑步易发生遗传：2/3有家族史，此遗传倾向称特应性（atopy）胃食管返流（GER）：部分GER发生先于哮喘；部分哮喘并发GER，可能与使用平喘药有关心理因素：发作与情绪有关，但仅为诱因,第十二页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),发病机制(jzh)归纳图,遗传(ychun)因素,环境因素,气道炎细胞细胞因子、介质
8、作用,气道神经调节失衡、平滑肌结构功能异常,气道炎症 气道重构,气道AHR,支气管哮喘,第十三页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),病理气道以嗜酸性细胞浸润为主，及 肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等慢性（或变态反应）炎症为特征早期(zoq)，气道粘膜下组织水肿、微 血管通透性增加、杯状细胞增生 分泌物增多、纤毛破坏、支气管 平滑肌痉挛等，缓解后基本正常 病程进展，粘膜层大量炎细胞浸润、粘液腺及平滑肌增生、基底膜增厚，管腔变窄、气流受限晚期，支气管重塑、阻塞性肺气肿、肺心病,第十四页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),临床表现症状典型表现为伴有哮鸣音的呼气性为主的呼吸困难；不典型
9、的仅表现为发作性胸闷、咳嗽或其它症状症状可在数分钟内发生，持续数小时或天，药物治疗或自行缓解夜间(y jin)和晨间发作或加重是其重要临床特征，多有季节性发生在青少年运动时出现的哮喘称为运动性哮喘以咳嗽为唯一组织的不典型哮喘为咳嗽变异性哮喘（CVA）以胸闷为唯一症状的称为胸闷变异性哮喘（CTVA）,第十五页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),体征胸部饱满，语颤减低，叩诊过清音，典型听诊为双肺布满哮鸣音，呼气延长“沉默肺”：非常严重时，哮鸣音反而减弱，甚至消失，表示(biosh)病情危重（小支气管严重阻塞或有自发性气胸）非发作期无明显异常，未闻及哮鸣音，不能排除哮喘可见唇指发绀、颈静脉
10、怒张、烦躁不安等哮喘发作超过24小时，称为哮喘持续状态持续状态的原因：感染未得到控制；过敏原持续存在体液消耗过多，痰稠不易咳出；缺氧、酸中毒实验室检查：痰涂见较多嗜酸粒细胞，感染时白细胞、中性粒细胞增多夏科-雷登氏结晶（14种氨基酸含锌多肽）、呼气成分NO,第十六页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),辅助检查通气功能检测:用力肺活量（FVC,男104L，女82L）正常或下降；1秒用力呼气量（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC0.83、0.96、0.99）最高呼气流量均下降其中，1秒率0.7，或FEV1正常预计值0.8为气流受限恢复期可逐渐正常，反复发作，则气流受限不完全可逆支气管激
11、发试验（BPT）；残气量（RV，1.5L）增多适于非哮喘发作期、FEV1在70%以上常以FEV1下降0.2所需吸入组胺等剂量或浓度表示FEV1下降0.2为阳性，证明(zhngmng)存在气道高反应性,第十七页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),辅助检查支气管舒张试验（BDT）以测定气道的可逆性改变。吸入支气管扩张剂（沙丁胺 醇等），20后复查肺功能结果：FEV1叫用药前12%，绝对值增加200ml，（+）提示存在气道阻塞PEF（呼气流量峰值）及其测定发作(fzu)时PET下降，缓解期可恢复；FEV1可靠，PET常用哮喘者通气功能有时间节律变化的特点，PET日间、周 间变异率监测，有助
12、于哮喘的诊断和病情评估其昼夜变异率20%，示有可逆性的气道改变,第十八页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),胸部(xin b)X线/CT检查,发作(fzu)期可见肋间隙增宽，双肺含气量增加,可见支气管壁增厚，黏液阻塞气道,第十九页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),辅助检查特异性变应原的测定外周血变应原特异性IgE升高(shn o)，结合病史有助于病因诊断血清总IgE增高程度，可作为重症哮喘使用IgE抗体治疗和调整剂量的依据体内变应原试验：皮肤变应原试验（皮肤点刺）及吸入变应原试验；确定变应原种类动脉血气分析严重发作可有缺氧；过度换气，PaCO2，pH,呼碱；即使PaCO2
13、正常，亦须警惕气道严重阻塞加重，缺氧、CO2潴留并存，呼酸,第二十页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),诊断诊断标准：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多因上述致病因素发作时双肺可闻及散在或弥漫的、呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；症状经药物治疗或自行缓解除外其它疾病引起的发作症状无明显喘息或体征的不典型者：支气管激发或运动(yndng)试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PET变异率20%“咳嗽变异性哮喘”仅有咳嗽，易误诊“支气管炎”；应注意（1）病史：季节性、甚至定时性（2）既往可有过敏性疾病或家族史（3）肺功能检查：高反应性、气道激发或舒张试验（4）试验性（平喘、抗过敏）治疗可缓解
14、,第二十一页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),哮喘分期、分型、分级根据病程分急性发作期、非急性发作期根据病因分运动性、药物性、心因性、职业性、过敏性急性发作期：哮喘症状突然发生或加重，伴呼气流量降低常因过敏原刺激(cj)或治疗不当所致；病情轻重不一，有的可在数分钟内危及生命非急性发作期：即慢性持续期。患者相当长时间内，存在不同频率、不同程度的哮喘病症状，伴通气功能下降；其分级目前主要临床研究；其哮喘控制水平评估分级，临床应用广泛,第二十二页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),急性发作期分级（8版）轻度：不幸或上楼时气道，或焦虑，呼吸频率可增加，散在哮鸣音，肺通气 血气(x
15、uq)分析正常中度：稍事活动即气短，讲 话常中断，或焦虑，呼吸频 率增加，“三凹征”哮鸣音 弥漫、响亮，心率快奇脉、使用支扩剂 PET：0.6-0.8，SaO2:0.9-0.95,第二十三页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),急性发作(fzu)期分级,重度：端坐(dun zu)呼吸、单字表达、焦躁、大汗淋漓，呼吸30次/分、奇脉，支扩剂后PET:0.6，绝对值100L/分钟，或作用时间2h，PaCO2 45、SaO20.9，pH可降低危重：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，出现胸腹矛 盾运动，哮鸣音减弱，甚至消失，脉率减慢，可出现心律失常；严重低氧血症及高碳酸血症，pH降低,第二十四页，
16、共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),附：研究生教材哮喘急性发作(fzu)分级（15项）,临床(ln chun)特征,轻度,中度,重度,危重,气短,步行时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,谈话方式,成句,字段,单字,不能讲话,精神状态,尚安静,稍烦躁,焦躁,嗜睡意识模糊,出汗,无,有,大汗淋漓,呼吸频率,稍增加,增加,30次/分,辅助肌活动及三凹征,常无,有,常有,胸腹矛盾运动,哮鸣音,呼气末,较响亮,响亮,减低或无,注：有符合某一严重程度的指标，即为该级别的急性发作,第二十五页，共六十二页。,支气管哮喘(xiochun),附：研究生教材急性发作(fzu)分级（15项）,临床(ln chun)特征,轻度,中度,重度,危重,脉率（次）/分,100,100-120,120,变慢、不规则,肺性奇脉mmHg,无,有10-25,常有25,无为呼吸机疲劳,初用支扩剂PET占预计值,0.8,0.6-0.8,0.6或100L/分或作用时间2h,PaO2(吸空气),正常,60mmHg,60,60,PCO2,45,45,45,45,SaO2,0.95,0.91-0.95,0.9,0
