1、类风湿关节炎的颈椎(jngzhu)受累,北京大学第三医院刘湘源,第一页，共四十三页。,背 景,一个故事(株洲市中心医院李敬扬教授):单位同事患RA并颈椎受累,因寰枢关节脱位压迫脊髓突发死亡北医三院骨科:全国颈椎疾病诊治水平全国排列(pili)第一(完成手术600例),第二页，共四十三页。,RA颈椎受累值得(zh d)重视,发生率不低:17-88%(我院11.6%)，差别与人种等有关(yugun)若无任何干预,50%一年内死亡,Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta
2、 Med Iran,2014;52(6):462-6.,第三页，共四十三页。,何为类风湿关节炎的颈椎(jngzhu)受累？,符合RA分类标准出现颈痛或神经根刺激症状(zhngzhung)无明确外伤史影像学:颈椎脱位或不稳定,诊治(zhnzh)中的七大关键点,第四页，共四十三页。,关键点1,有无颈椎受累首选武器:开口位、中立侧位和屈侧位X线片最大关注点:不同体位X线片下的前环枢间距值(ADI,齿状突前缘与环椎前弓后缘距离)正常值:任何姿势下成人3mm(儿童5mm,颈部屈伸变动(bindng)范围1mm),Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial s
3、ubluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.,第五页，共四十三页。,首选(shu xun)的颈椎X线片体位,开口(ki ku)位,中立(zhngl)侧位,屈侧位,屈侧位放大,前环枢间距值(ADI,齿状突前缘与环椎前弓后缘距离）,第六页，共四十三页。,解剖图更理解(lji)前环枢间距,滑 膜,脊髓(j su),齿状突,横突孔,环椎前弓,环椎横韧带(rndi),黄韧带,环椎上 关节突,前,后,前环枢间距=齿状突前缘与环椎前弓后缘间距离,后环枢间距(PADI),第七页，共四十三页。,CT显示(xinsh)前环枢间
4、距更直观,前环枢间距(jin j)(ADI),后环枢间距(jin j)(PADI),第八页，共四十三页。,ADI判定(pndng)寰枢椎前半脱位,前环枢间距(jin j),侧位片ADI最小距离(jl)3mm,寰枢椎前半脱位,后环枢间距,ADI=齿状突前缘与环椎前弓后缘距离,第九页，共四十三页。,不同体位(t wi)下ADI变化值判定寰枢椎不稳,寰枢椎不稳,(可复性,难复性(f xn),骨性脱位）,中立(zhngl)侧位片ADI正常,而屈侧位大于3mm,Kauppi M,et al.Sensitivity of lateral view cervical spine radiographs ta
5、ken in the neutral position in atlantoaxial subluxation in rheumatoid diseases.Clin Rheumatol,1998,17:511-4.,第十页，共四十三页。,关键点2,以下情况做MRI和CTX线片不明确临床症状与X线表现不相符合X线明显异常,需要手术MRI最有利于了解:有无脊髓(j su)和延髓受压CT片最有利于了解:旋转半脱位和侧向脱位,Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Me
6、d Iran,2014;52(6):462-6.,第十一页，共四十三页。,寰枢关节(gunji)向前半脱位MRI像,T2加权轴位:环椎弓(长箭头)从齿状突(短箭头)向前移位(y wi)1cm,颈髓(箭)从前方受压,1cm,受压部位(bwi),第十二页，共四十三页。,寰枢关节(gunji)前脱位MRI像,引起脊髓(j su)受压,脊髓软化,第十三页，共四十三页。,寰枢关节(gunji)旋转脱位需经CT证实,约占9%可能与单侧寰枢椎损伤伴横韧带断裂有关观察(gunch)到侧块移位,右侧(yu c)块前移,左侧块后移,第十四页，共四十三页。,关键点3,最常见为寰枢关节向前(xin qin)半脱位和不
7、稳定,需要积极的外科治疗较少出现下段颈椎受累(以保守治疗为主),Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.,第十五页，共四十三页。,解释(jish)和说明,最常见(chn jin):上段颈椎,即寰枢半脱位(11%-46%)和不稳,其中有向前(75%)、侧向(920)、齿状突垂直(435)、旋转和后脱位等较少:下段颈椎(7%-29,见于晚期,多个颈椎前突畸形)和其他椎体,上段颈椎(jngzhu)=C1C2;下段颈椎=
8、C3C7,第十六页，共四十三页。,我院的研究(ynji),94.8%（37/39）,17.9%（7/39）,2.6%（1/39）,5.1%（2/39）,第十七页，共四十三页。,主要治疗(zhlio)为手术,寰枢关节不稳或脱位(不论(bln)是否脊髓病),一旦发现尽早手术下颈椎不稳定一般不手术,少数脊髓或神经根压迫者手术,Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.,第十八页，共四十三页。,RA寰枢关节脱位主要根据(g
9、nj)能否复位选择不同手术,动力(dngl)位片,脱位(tu wi),I:不稳定,重建 CT,全麻牵引实验,经口松解,脱位、无骨性融合,II:可复性脱位,III:不可复性脱位,IV:不可复的骨性脱位,寰枢关节骨性融合,成功,失败,腹侧减压,后路固定,后路固定,无法复位,可复位,腹侧减压+固定,第十九页，共四十三页。,能复位(f wi)者选用的枕颈固定术,第二十页，共四十三页。,不能复位(f wi)者选用的腹侧减压术（手术前后）,第二十一页，共四十三页。,关键点4,齿状突垂直脱位发生率第23位致命并发症需紧急(jnj)处理,Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atla
10、ntoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.,第二十二页，共四十三页。,RA的齿状突垂直(chuzh)脱位,枕骨、枢椎的上关节突和环椎椎体骨侵蚀,枢椎受破坏的关节塌陷,颅骨下沉,压在上段颈椎上引起脑干受损,导致脊髓感觉(gnju)、运动功能缺失伴颅神经(主要为第9、10和11对)功能障碍,为致命并发症,需紧急处理,第二十三页，共四十三页。,寰枢关节(gunji)侧位解剖图,硬 颚,齿状突,寰椎前弓,枕 骨,滑 膜,横韧带(rndi),寰椎后弓,脊髓(j su)腔,chamberlain线
11、,chamberlain线:硬腭后缘与枕骨大孔后上缘联线正常者齿突低于或等于此线,若高于3mm以上,即为齿状突垂直脱位,第二十四页，共四十三页。,RA齿状突垂直(chuzh)脱位的X线片,颈椎侧位:齿状突垂直(chuzh)上向移位,Chamberlain线,过中线的线性断层(duncng)：齿状突向上移位,齿状突最上方很难看清楚,第二十五页，共四十三页。,RA齿状突垂直(chuzh)脱位的X线片,Redlund-Johnell法更清楚(qng chu)(中立侧位片)从硬腭后缘与枕骨下连线，计算第2颈椎椎体下方到该线距离（与齿状突长轴平行）正常值:男性34mm,女性29mm,Redlund-Jo
12、hnell I,et al.Radiographic measurements of the craniovertebral region.Designed for evaluation of abnormalities in rheumatoid arthritis.Acta Radiol Diagn(Stockh),1984,25:23-8,第二十六页，共四十三页。,RA的齿状突垂直(chuzh)脱位的MRI,齿状突糜烂(mln)，齿状突上方突入枕骨大孔，引起椎管狭窄,血管(xugun)翳(齿状突和前弓间),活动性血管翳,矢状位 STIR,T1加权,纤维血管翳,第二十七页，共四十三页。,关
13、键点5,最常见表现为颈痛和枕骨(zhng)下区痛无任何症状不能排除颈椎的受累,Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.,第二十八页，共四十三页。,受累部位不同产生相应(xingyng)症状,枕大神经受压：颈痛和枕骨下区痛(最常见)椎动脉受压：头晕或视力障碍脊髓或延髓损害:肢体麻木,四肢无力,颈肌萎缩,手指精细动作障碍,行路不稳及踩棉花感延髓缺血:四肢运动麻痹(mb)及吞咽困难,病程长者有缓慢进行性肩胛带、上肢及手
14、内在肌萎缩,第二十九页，共四十三页。,不同(b tn)的颈椎脱位出现神经损伤不同(b tn),第三十页，共四十三页。,易出现神经(shnjng)并发症的高危因素,前环枢间距(ADI)3mm后环枢间距(PADI)14mm垂直脱位,特别是合并任何程度(chngd)的寰枢椎前脱位下段椎管直径14mm,Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.,第三十一页，共四十三页。,无症状不能排除(pich)无颈椎受累,症状体征与放射
15、学损伤程度无明显相关无症状但有明确放射学损伤:超过(chogu)15建议病程2年RA者均行颈椎X线片间隔2-5年拍片一次,Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.,第三十二页，共四十三页。,关键点6,颈椎受累的风险因素病程长:随病程延长而增高45岁前发病(OR=2.26)长期用激素病情严重(最密切):类风湿结节及手足(shuz)小关节严重进行性骨破坏(OR=2.22)；RF阳性及发病时CRP高,Joaquim A
16、F1,et al.Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis-A systematic review.Autoimmun Rev,2014 Aug 22.pii:S1568-9972(14)00158-X.doi:10.1016/j.autrev.2014.08.014.,第三十三页，共四十三页。,半脱位(tu wi)组CRP阳性率更高,第三十四页，共四十三页。,半脱位(tu wi)组CRP水平更高,第三十五页，共四十三页。,关键点7,寰枢椎脱位主要发病机制:滑膜组织增生(zngshng)引起韧带松弛、齿状突骨折、破坏或侵蚀,Nazarinia M1,et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.Acta Med Iran,2014;52(6):462-6.,第三十六页，共四十三页。,RA的颈椎受累(shu li)机制,滑 膜,脊髓(j su),齿状突,横突孔,环椎前弓,环椎横韧带(rndi),黄韧带,环椎上 关节突,前,后,第三十七页，共
