1、,特殊(tsh)情况下PTE的诊断与处理和VTE的预防,第一页，共四十二页。,目录(ml),第二页，共四十二页。,阜外心血管病医院(yyun)900例尸检资料发现肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%，占肺血管病的第一位。国外尸检资料统计：肺栓塞总的发生率为5%-24%，其中老年人高达49%。,“多发而少见”根源(gnyun)：高漏诊率+高误诊率,第三页，共四十二页。,高危PTE患者(hunzh)诊断流程,非高危PTE患者(hunzh)诊断流程,注：a：碘剂过敏(gumn)、肾功能不全、孕妇,第四页，共四十二页。,以下情况时PTE如何(rh)诊断与处理？,合并(hbng)妊娠,合并(hbng)
2、活动性出血,合并血小板减少,第五页，共四十二页。,合并妊娠时PTE如何(rh)诊断与处理,血栓(xushun)栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要原因。孕期是发生深静脉血栓和肺栓塞等血栓栓塞性疾病风险较高的时期，风险是同龄非孕妇的5倍。未治疗的死亡率可达30%，而经治疗患者的死亡率为3%。515的患者在以后的妊娠中再次发生该病。,第六页，共四十二页。,妊娠期高凝状态妊娠期静脉回流(hu li)障碍孕酮的作用遗传缺陷,原因(yunyn),第七页，共四十二页。,怀疑(huiy)深静脉血栓,D-二聚体、下肢(xizh)CUS,阴性(ynxng),阳性,抗凝,阳性,可能性不大,高度怀疑,复查下肢CU
3、S,肺V/Q显像或CTPA,阴性,临床随诊,诊断,妊娠合并急性PTE的患者在选择影像检查时，需要考虑射线暴露对胎儿及孕妇的影响。,第八页，共四十二页。,治疗(zhlio),普通肝素及LMWH均不能通过胎盘屏障，而且在母乳中检测量极低。妊娠合并VTE推荐应用LMWH抗凝。对于超重或有肾脏疾病的孕妇建议(jiny)监测抗-Xa水平调整LMWH用量。肝素抗凝应贯穿整个妊娠周期。剖腹产的病人硬膜外麻醉应在LMWH停用12h后进行，继续抗凝应在拔除硬膜外导管后1224h进行。,第九页，共四十二页。,维生素K拮抗剂能通过胎盘屏障，在孕早期应用可引起确切的胎儿疾病；在孕晚期应用可引起胎儿/新生儿出血或胎盘早
4、剥。在怀孕的任何时期应用华法林均可引起胎儿中枢神经(zhngshshnjng)系统异常，因此尽量避免应用维生素K拮抗剂。华法令不从乳汁中分泌，故分娩后即使是母乳喂养也可序贯为口服维生素K拮抗剂，抗凝时间为分娩后至少3个月。,第十页，共四十二页。,妊娠合并大面积肺栓塞约占1/3，链激酶不通过胎盘屏障，临床应用较多，但孕妇出血风险高（8%），产道出血常见。但是与单用肝素治疗大面积肺栓塞的病死率相比，这种出血风险可以接受。除非极其危急且难以进行手术取栓，否则在分娩过程中不予溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入的适应证与其他(qt)肺栓塞病人相同。磺达肝癸钠、DOACs在妊娠合并PTE的治疗中缺乏相关证据。,第
5、十一页，共四十二页。,【推荐意见】1妊娠期疑诊急性(jxng)PTE:(l)建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；(2)建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；(3)如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。2妊娠合并急性PTE治疗：(1)妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】，产后建议切换为华法林【2B】；(2)溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE【2C】。,中华(Zhnghu)医学杂志.2018.98(10):1060-1087.,第十二页，共四十二页。,合并(hbng)活动性出血时PTE如何处理,活动性出血(c
6、h xi)的分类及定义,中华(Zhnghu)医学杂志.2018.98(10):1060-1087.,发生率约3%7%,是抗凝治疗的主要并发症，接受口服抗凝剂华法林或肝素治疗的患者均有一定的出血发生率。表现为皮肤紫斑、咯血、血尿或穿刺部位、胃肠道、阴道出血等。,第十三页，共四十二页。,出血发生率随抗凝强度增加而增加，同时与患者自身的基础情况密切相关：INR3.0抗凝剂量是INR2.03.0时的1倍当INR4.0时是发生颅内出血的最重要危险因素如果INR在治疗范围(fnwi)内发生出血,应排除隐匿恶性肿瘤存在的可能,第十四页，共四十二页。,第十五页，共四十二页。,评估大出血的绝对(judu)风险（
7、）,第十六页，共四十二页。,抗凝治疗(zhlio)出血的处理,第十七页，共四十二页。,第十八页，共四十二页。,第十九页，共四十二页。,第二十页，共四十二页。,第二十一页，共四十二页。,合并血小板减少时PTE如何(rh)处理,应明确既往是否有血小板减少病史，并鉴别以下疾病：假性血小板减少：如血液稀释或脾功能亢进时血小板在脾脏内潴留(zhli)等。血小板生成减少：血液系统疾病，病毒感染，放化疗抑制骨髓增生，骨髓增生异常综合征等。血小板破坏增加：药物导致血小板破坏增加，抗心磷脂综合征、甲状腺功能亢进症等。,第二十二页，共四十二页。,如果(rgu)有肝素应用史，应警惕肝素诱发的血小板减少症(HIT),
8、HIT指使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱发的血小板减少；HIT发病率：1%-5%。每年新发HIT患者高达60万，其中(qzhng)被诊断并得到正确治疗者1.8万(3%),第二十三页，共四十二页。,HIT分型,I型：非免疫相关,又称肝素相关的血小板减少症发生在初次使用普通肝素治疗后的14天。大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致的血小板减少。血小板计数一过性轻微减少，随着继续(jx)使用肝素，血小板计数逐渐上升。预后多数良好，无血栓或出血等后遗症。,第二十四页，共四十二页。,II型：免疫相关性，由肝素诱发(yuf)多发生在肝素治疗后510天体内产生针对血小板因子4和肝素形成的复
9、合物的抗体(H-PF4抗体)表现为明显的血小板减少(3055*10E9/L)，持续时间较长一般无出血，发生血栓的概率高达3080%，可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓栓塞需停用肝素，使用替代抗凝剂及其他治疗,第二十五页，共四十二页。,HIT的诊断(zhndun)与治疗,第二十六页，共四十二页。,第二十七页，共四十二页。,HIT检测前可能性评分(png fn)评估,第二十八页，共四十二页。,HIT的处理(chl),首选凝血酶直接抑制剂1：阿加曲班，比伐卢定，地西卢定Xa因子间接抑制剂3(2B级)磺达肝癸钠（半衰期17-21小时-肾功能正常）5 mg皮下注射，1次/日（体重(tzhng)100 kg）
10、华法林当血小板150,000/mcl或恢复到正常基线，开始使用该药物DTI/磺达肝癸钠-华法林重叠应至少5天：继续华法林直到INR不低于2超过24小时治疗至少4周（无血栓形成）或至少3个月（有血栓性事件）血小板输注避免，除非有活动性出血或必需的有创性手术操作和血小板计数50,000/mcl。,第二十九页，共四十二页。,【推荐意见】1对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因【2C】。2若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具【1C】：(1)4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因【2C】。(2)4Ts评分为中度(zhn d)及高度临床可能性
11、，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT【1B】。(3)4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT【1C】。3若诊断HIT:(1)建议停用UFH或LMWH【1A】，更换为阿加曲班或比伐卢定【1B】。(2)HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至150109个/L以上时，可启用小剂置华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR【1C】。4HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月【2B】。,中华(Zhnghu)医学杂志.2018.98(10):1060-1087.,第
12、三十页，共四十二页。,目录(ml),1,特殊情况(qngkung)下PTE的诊断与处理,2,VTE的预防(yfng),第三十一页，共四十二页。,VTE风险(fngxin)评估,手术(shush)患者 VTE风险评估表（Caprini评分）,中华(Zhnghu)医学杂志.2018.98(10):1060-1087.,第三十二页，共四十二页。,内科(nik)患者VTE风险评估表（Pauda评分）,中华(Zhnghu)医学杂志.2018.98(10):1060-1087.,第三十三页，共四十二页。,化疗(hu lio)相关VTE的 Khorana 预测模型,第三十四页，共四十二页。,出血风险(fng
13、xin)评估,外科住院患者(hunzh)出血危险因素,中华(Zhnghu)医学杂志.2018.98(10):1060-1087.,第三十五页，共四十二页。,内科住院患者出血危险(wixin)因素,中华(Zhnghu)医学杂志.2018.98(10):1060-1087.,第三十六页，共四十二页。,VTE预防措施,第三十七页，共四十二页。,机械(jxi)预防,踝泵运动分级(fn j)加压弹力袜充气加压泵：间歇充气加压泵（IPC）+足底静脉泵（VFP）等,第三十八页，共四十二页。,下腔静脉滤器下腔静脉滤器可以预防和减少PTE的发生，但长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率，因此对单纯抗
14、凝治疗的DVT，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器，建议首选可回收或临时滤器。对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔(pnqing)或下肢手术的患者。,中华(Zhnghu)普通外科杂志.2017,32(9):807-812.,第三十九页，共四十二页。,ACCP及中国指南：肝素(n s)、低分子肝素(n s)a因子抑制剂：利伐沙班、阿替沙班、磺达肝素钠维生素K拮抗剂：如华法林,药物(yow)预防,第四十页，共四十二页。,谢谢(xi xie)！,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,特殊情况下PTE的诊断与处理和VTE的预防。剖腹产的病人硬膜外麻醉应在LMWH停用12h后进行，继续抗凝应在拔除硬膜外导管后1224h进行。在怀孕的任何时期应用华法林均可引起胎儿中枢神经系统(xtng)异常，因此尽量避免应用维生素K拮抗剂。中华医学杂志.2018.98(10):1060-1087.。出血发生率随抗凝强度增加而增加，同时与患者自身的基础情况密切相关：。I型：非免疫相关,又称肝素相关的血小板减少症。谢谢,第四十二页，共四十二页。,
