1、责任(zrn)护士汇报病史,一般(ybn)资料：患者姓名：刘*女、58岁，退休，家住余杭区*小区，育有女，家庭和睦，经济状况一般，家庭支持系统完善，于2017年01月03日入院。,第一页，共三十页。,病史(bn sh)资料：,入院诊断(zhndun)：1.双侧肺炎 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级 3.高血压病3级3.陈旧性肺结核 左侧毁损肺；极高危 4.右侧肺气肿,第二页，共三十页。,病史(bn sh)资料：,患者于2天前（2017年1月1日）受凉后出现咳嗽，较剧，痰为中量白色(bis)痰，咳嗽及轻微活动后即感胸闷气急，当时未重视及就诊，今在上症基础上出现畏寒发热，测体温最高39
2、.3，无胸痛、咯血等，今至我院就诊，查胸部CT、血常规+超敏CRP等后为进一步诊治，门诊拟“感染性发热”收住入院。,第三页，共三十页。,现病史(bn sh)：,患者病来神志清，精神软，自诉阵发性咳嗽(k su)，较剧，无咳痰，咳剧时及进食后感恶心呕吐，仍感剑突下闷痛，NRS1分，胃纳、睡眠欠佳，大小便无殊。,第四页，共三十页。,既往(j wn)史：,患者有“胆囊结石”病史多年，无明显腹痛不适表现(bioxin)，偶有腹胀。40年前有“肺结核”病史，否认“肝炎、伤寒”等传染性疾病史；否认手术、外伤、中毒及输血史；否认食物、药物过敏史；否认药物成瘾史；预防接种史不详。,第五页，共三十页。,客观(k
3、gun)资料：,体温:39.2 脉搏:118次/分 呼吸:20次/分 血压:98/57mmHg 神清，精神软，消瘦貌，呼吸略促，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无静脉怒张，颈淋巴结无肿大，口唇无紫绀，咽红，双侧扁桃体无肿大，左侧胸廓塌陷(txin)，右肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音偏低，右肺可闻及少许哮鸣音，心律齐，未及明显病理杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。患者坠床/跌倒危险因子评分4分，压疮危险因子评分21分，Barther指数85分，ADL二级。,第六页，共三十页。,辅助(fzh)检查：,2017年1-3胸部CT:慢性支气管炎、
4、肺气肿伴两肺散在感染，建议治疗后复查，两肺组织部分实变血常规：白细胞 11.1*109/L，中性粒细胞%82.7%，血红蛋白 148g/L，血小板 171*109/L，超敏C反应(fnyng)蛋白 5.7mg/L急诊肾功能+急诊CnTi+急诊心肌酶 肌钙蛋白 0.01ug/L；谷草转氨酶 18U/L；肌酐 57mol/L；尿酸 210mol/L；尿素氮 4.7mmol/L；乳酸脱氢酶 181IU/L；肌酸激酶 60U/L；肌酸激酶同功酶 18U/L 血气分析+电解质 PH值 7.33；二氧化碳分压 61.8mmHg；氧分压 99.0mmHg；血氧饱和度 95.8%；氧含量 19.8%；血红蛋白
5、 143g/L；红细胞压积 44.0%；钾 4.08mmol/L；钠 140mmol/L；氯 101mmol/L；钙 1.07mmol/L,第七页，共三十页。,辅助(fzh)检查：,1-4凝血四项+D-二聚体 凝血酶原时间 13.3s；国际标准化比值 1.21；PT正常对照值 11.0s；活化部分凝血活酶时间 27.8s；凝血酶时间 12.8s；纤维蛋白原 4.07g/L；D-二聚体 298ng/ml尿常规 酸碱度 6.0；比重 1.030；尿蛋白质+-；尿葡萄糖+-；尿酮体+-；上皮细胞 1个/ul女性(nxng)肿瘤+前降钙素 鳞状细胞癌抗原 7.94ng/ml；降钙素原 1.58生化检测
6、(住院)+B型尿纳肽 总蛋白 59.6g/L；白蛋白 35.4g/L；碱性磷酸酶 45U/L；甘油三酯 0.48mmol/L；高密脂蛋白胆固醇 2.24mmol/L；低密脂蛋白胆固醇 1.92mmol/L；载脂蛋白A1 1.84g/L,第八页，共三十页。,辅助(fzh)检查：,1-5 10:23血气分析+电解质 PH值 7.19；二氧化碳分压 99.1mmHg；氧分压 107.0mmHg；实际碳酸氢根 36.6mmol/L；标准碳酸氢根 28.2mmol/L；实际碱剩余 4.3mmol/L；标准碱剩余 8.6mmol/L；血氧饱和度 96.0%；氧含量(hnling)19.9%；阴离子间隙 7
7、.3mmol/L；含钾阴离子间隙 11.2mmol/L,第九页，共三十页。,辅助(fzh)检查：,1-5 14:38血气(xuq)分析+电解质(ICU)PH值 7.133；二氧化碳分压 113.00mmHg；氧分压 56.00mmHg。（开始报危机值）17:34血气分析+电解质(ICU)PH值 7.237；二氧化碳分压 78.00mmHg；氧分压 47.00mmHg。,第十页，共三十页。,辅助(fzh)检查：,1-610:40 血气分析(fnx)+电解质(ICU)PH值 7.195；氧分压 46.20mmHg11:34血气分析+电解质 PH值 7.25；二氧化碳分压 87.0mmHg；氧分压
8、92.0mmHg；血氧饱和度 94.5%；氧含量 17.4%；钾 3.94mmol/L；钠 135mmol/L；氯 91mmol/L；钙 1.13mmol/L,第十一页，共三十页。,辅助(fzh)检查：,1-6血常规+超敏CRP 白细胞 6.8*109/L；中性粒细胞%92.9%；淋巴细胞%4.2%；淋巴细胞数 0.3*109/L；嗜酸性粒细胞数 0.00*109/L；红细胞 3.78*1012/L；血红蛋白 113g/L；血小板 89*109/L；超敏C反应蛋白 26.6mg/L1-8 16:18血气分析(fnx)+PH值 7.38；二氧化碳分压 76.0mmHg；氧分压 106.0mmHg
9、；血氧饱和度 97.6%；氧含量 15.5%,第十二页，共三十页。,辅助(fzh)检查：,1-09B超检查:肝内钙化灶左肾囊肿腹腔积液心脏B超检查:右房稍大，肺动脉稍宽 肺动脉轻度高压(goy)左室舒张功能减退二尖瓣、三尖瓣轻度反流1-10血常规(五分类)+超敏CRP 白细胞 3.7*109/L；中性粒细胞%63.5%；单核细胞%14.9%；嗜酸性粒细胞%0.10%；淋巴细胞数 0.8*109/L；,第十三页，共三十页。,辅助(fzh)检查：,1-10血小板 117*109/L；血小板分布宽度 17.5fL；超敏C反应蛋白(dnbi)2.3mg/L电解质四项+肝功能+肾功能 总蛋白 52.5g
10、/L；白蛋白 32.3g/L；碱性磷酸酶 39U/L；钠 136mmol/L；氯 93mmol/L；肌酐 36mol/L；尿酸 49mol/L,第十四页，共三十页。,辅助(fzh)检查：,1-15真菌涂片检查 可见真菌孢子1-17血气分析+电解质 PH值 7.37；二氧化碳分压 65.9mmHg；氧分压 142.0mmHg；实际碳酸氢根 37.5mmol/L；标准(biozhn)碳酸氢根 34.0mmol/L；实际碱剩余 10.2mmol/L；标准(biozhn)碱剩余 11.9mmol/L；血氧饱和度 99.0%；钠 132mmol/L；氯 89mmol/L；钙 1.09mm,第十五页，共三
11、十页。,辅助(fzh)检查：,1-19血常规(五分类(fn li)+超敏CRP 淋巴细胞数 1.0*109/L；中性粒细胞数 8.9*109/L；单核细胞数 1.2*109/L；超敏C反应蛋白 7.1mg/L,第十六页，共三十页。,治疗(zhlio)计划：,遵医嘱予1.级护理,告病重、心电监护监测生命体征，多饮水。2.予哌拉西林他唑巴坦针4.5 静滴 1/8小时(xiosh)联合左氧氟沙星针0.5 静滴 1/日抗感染，溴己新针8mg 静滴 1/日及乙酰半胱氨酸胶囊0.2 3/日化痰，布地奈德混悬液2mg+异丙托溴胺液2ml 雾化吸入 2/日解痉平喘，复方甲氧那明胶囊2#3/日止咳，二羟丙茶碱针
12、0.5 泵推解痉平喘，比索洛尔片5mg 1/日控制心室率，阿托伐他汀钙片20mg 1/晚稳定斑块等治疗；3.完善相关检查。,第十七页，共三十页。,入院(r yun)时护理问题：,1高热：与肺部炎症有关，腹腔积液有关。2气体交换受损：与左侧毁损肺，右侧肺气肿，呼吸机疲乏有关。3感染：与本身疾病发展有关。4潜在并发症：呼吸衰竭、肺性脑病、心力衰竭，与疾病发展有关5清理呼吸道无效：与分泌物增多，无效咳嗽有关。8活动无耐力：与心、肺功能减退有关。9焦虑：与疾病反复有关。10营养失调(shtio)：低于机体需要量，与呼吸道感染致消耗增加而摄入减少有关。11电解质紊乱：与摄入减少，胃肠功能紊乱有关。12睡
13、眠形态的紊乱：与气体交换受损有关。13有受伤的危险：坠床、跌倒。14知识缺乏,第十八页，共三十页。,护理(hl)措施：,1、患者发热应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病房安静、环境适中，合适的环境温湿度，做好口腔护理，鼓励患者经常漱口，防止感染。给患者足够热量、蛋白质和维生素，以补充高热引起的营养物质消耗，鼓励患者多饮水。观察患者的热型，生命体征，高热时可采用一般物理降温，根据病情及医嘱可用退热药，观查药物的作用及副反应。2、吸氧：根据病人缺氧的严重程度选择适当的吸氧方式和吸入氧流量，保证病人氧浓度90%，有利于促进胸膜腔内气体的吸收。3、病情观察：密切观察病人的咳嗽、咳痰、
14、呼吸频率、呼吸困难和缺氧的情况及治疗后的反应，监测(jin c)血气分析和水、电解质平衡情况。4、保持呼吸道通畅，指导协助病人多饮水，湿化气道、湿化痰液，遵医嘱雾化吸入，做好口腔卫生，指导其有效咳嗽的方法，必要时吸痰。,第十九页，共三十页。,护理(hl)措施：,5、用药护理：注意观察药物疗效和不良反应，遵医嘱应用抗生素、止咳化痰、激素类药，观察患者有无胃肠道反应，有无应激性溃疡及出血，大便有无出血等药物副作用及疗效，观察尿量。6、监测无创辅助呼吸机的治疗效果，有无副反应，腹胀有无加重，做好口腔卫生，7、观察肺性脑病的早期症状如神志、理，防神志恍惚、嗜睡或谵妄、四肢抽搐甚至昏迷等。根据医嘱用药，
15、观察药物的疗效及副作用。8、24小时专人护理防止坠床及跌倒。9、心理护理：关心体贴患者，鼓励患者配合治疗，讲解疾病相关知识，使其树立(shl)战胜疾病的信心，用中药穴位贴敷取涌泉穴治疗睡眠形态的紊乱，观察药物副作用，有无皮肤不适。,第二十页，共三十页。,病程(bngchng)经过：,患者因“咳嗽、咳痰2天，发热1天”于2017-01-03入院，入院时诉感发热，无畏寒寒战，咳嗽，较剧，痰为中量白色痰，咳嗽及轻微活动后即感胸闷气急，休息后略好转，感乏力，胃纳欠佳。医嘱予抗感染、止咳化痰、解痉平喘，控制心室率、记尿量等对症治疗。01-04患者因输左氧氟沙星针后输液后出现间歇性头部及肢体不自主抖动，予
16、神经内科会诊，神经系统查体未见明显异常。建议头颅CT检查，但目前患者无法耐受外出检查。01-05患者体温高峰下降(xijing)，咳嗽较前好转，痰量减少，仍感胸闷气急，较前有所好转，肢体抖动情况较前减轻。11：13血气分析+电解质 PH值 7.19，二氧化碳分压 99.1mmHg，氧分压 107.0mmHg，因患者二氧化碳分压较前明显升高，提示存在II型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，目前嗜睡，需警惕出现肺性脑病，予加用甲强龙针40mg 静推 2/日抗炎改善通气，并加用二腔丙茶碱针0.5+生理盐水40ml 微泵5ml/小时解痉平喘治疗，建议无创呼吸机辅助通气治疗，需自费购买无创呼吸机管道。,第二十一页，共三十页。,病程(bngchng)经过：,01-0514：46危急值回报：血气分析+电解质(ICU)PH值 7.133，二氧化碳分压 113.00mmHg，氧分压 56.00mmHg，患者二氧化碳分压进一步升高，给予无创呼吸机辅助通气（S/T模式：IPAP：16cmH2O，EPAP4cmH2O），并给予纳洛酮针2mg静滴催醒治疗，予请ICU会诊协助治疗。定期复查血气分析动态观察。并给予测二氧化碳
