1、版权所有，1997(c)Dale Carnegie&Associates,Inc.,脑水肿的研究进展,第一页，共四十六页。,脑水肿的定义(dngy),脑水肿是指脑组织液体增加导致脑的容积的增大,是引起颅内压增高最常见(chn jin)的因素,也是脑血管病、颅内占位性病变、颅脑损伤和炎症等引起神经功能障碍的主要病理生理改变,第二页，共四十六页。,脑水肿的分类(fn li),1967年Klatzo首先(shuxin)提出脑水肿从发病机理和病理方面分为血管源性与细胞毒性脑水肿两大类1975年Fishman提出间质性脑水肿1979年Miller提出低渗透性与流体静力压性脑水肿等,第三页，共四十六页。,
2、脑水肿的分类(fn li),血管源性脑水肿细胞(xbo)毒性脑水肿渗透性脑水肿间质性脑水肿流体静力压性脑水肿,第四页，共四十六页。,血管(xugun)源性脑水肿,定义 血脑屏障受损,毛细血管通透性增加,血浆(xujing)蛋白和水分外溢,使细 胞外液增加,第五页，共四十六页。,血管(xugun)源性脑水肿,病理 病灶区皮质早期有血管充血、坏死(hui s)、出血和灰质肿胀;镜检可见神经元缺失和退变,星形胶质细胞、毛细血管内皮细胞肿胀,出现胞饮现象,血管周围间隙增大,但细胞外间隙仍保持正常。病灶继续发展,则见脑白质明显水肿,细胞外间隙明显扩大,星形细胞有明显胞饮现象,髓鞘及其周围毛细血管及静脉无
3、改变,第六页，共四十六页。,血管(xugun)源性脑水肿,病生 早期局灶性损伤*释放出谷氨酸盐*释放出5-羟色胺水肿(shuzhng)液分析显示为血浆滤过液,不论是在病灶区还是在水肿(shuzhng)的周围区,钠、钾、氯、蛋白含量均接近于血浆内含量,第七页，共四十六页。,血管(xugun)源性脑水肿,病生 脑水肿自病灶处向脑实质内扩散,5-羟色胺、谷氨酸盐、脂肪酸、激肽、激肽酶随同(sutng)血浆渗出至脑实质内并刺激胞饮作用,第八页，共四十六页。,血管(xugun)源性脑水肿,病生 5-羟色胺可促使血脑屏障开放和脑 血管功能(gngnng)失调 谷氨酸盐使细胞膜对钠离子的通透性增加,促 使细
4、胞肿胀、坏死脂肪酸影响细胞的能量代谢,促使细胞死亡均能导致血脑屏障开放,影响脑血管调节反应,加剧脑细胞损害,最后伤及细胞膜游离基团和溶酶体,第九页，共四十六页。,血管(xugun)源性脑水肿,病生 血管(xugun)源性脑水肿多见于脑挫裂伤、脑肿瘤压迫和炎症性疾病等,第十页，共四十六页。,细胞(xbo)毒性脑水肿,定义 由于脑缺血、缺氧,钠、钾、氯离子泵的能量ATP很快耗损(ho sn),泵功能衰竭,细胞内钙、钠、氯化物与水潴留,而导致细胞肿胀,第十一页，共四十六页。,细胞(xbo)毒性脑水肿,病理 血管无损伤,血脑屏障相对完整,水肿主要(zhyo)在灰质的细胞内,细胞外间隙并不扩大,水肿液不
5、含蛋白质,钠、氯离子含量增高,但其浓度与血浆内浓度显著不同,第十二页，共四十六页。,细胞(xbo)毒性脑水肿,病生 ATP减少,细胞膜上钠、钾离子泵的功能(gngnng)受损,钠、氯离子大量储存于细胞内,使细胞内液的渗透压高于细胞外液,第十三页，共四十六页。,细胞(xbo)毒性脑水肿,病生 多见于各种中毒,如二硝基酚,严重(ynzhng)低温和早期脑缺血、缺氧,第十四页，共四十六页。,渗透性脑水肿,定义当低血钠和水中毒等原因使血浆稀释(xsh)时,血浆内水分由于渗透压的改变而大量进入细胞内,第十五页，共四十六页。,渗透性脑水肿,病理 白质内更为明显，细胞外间隙不扩张大,血脑屏障也仍保持完整(w
6、nzhng),水肿液渗透压低,钠、钾离子浓度均低,脑室内脑脊液形成增加,第十六页，共四十六页。,间质性脑水肿,定义主要见于(jiny)脑室周围的白质,常与脑积水伴发,故又称脑积水性水肿,第十七页，共四十六页。,间质性脑水肿,病生 由于静水压的作用使部分脑室液逸出,渗进临近白质内的结果,水肿的程度(chngd)由脑室压的高低决定,第十八页，共四十六页。,流体静力压性脑水肿,任何因素(yn s)引起的脑毛细血管的动脉端和静脉端的静力压增高,都将导致压力平衡的紊乱而产生流体静力压性脑水肿脑水肿,亦称细胞外脑水肿,第十九页，共四十六页。,脑水肿可在脑组织遭到损伤后立即发生,24h后最为明显,并由病灶区
7、向脑实质区和临近区扩展,水肿持续时间一般在34周。临床上同一(tngy)病因常可同时或先后发生不同类型的脑水肿,很少以单一类型出现,因此要注意以哪种类型脑水肿为主,第二十页，共四十六页。,能量代谢学说(xu shu)脑微循环学说 自由基学说钙离子学说,脑水肿的发病(f bng)机理,第二十一页，共四十六页。,能量代谢学说(xu shu),在缺血、缺氧时,细胞在无氧酵解情况下,细胞内ATP产生很少,原储存(chcn)的ATP很快耗尽,细胞膜泵功能发生障碍,钠、钾、钙、镁等离子异常转移,钠、水细胞内潴留和脂肪过氧化反应增强而产生细胞内水肿,第二十二页，共四十六页。,脑微循环学说(xu shu),由
8、于(yuy)脑微循环障碍而致脑供血不足,缺血、缺氧而致的细胞内水肿,第二十三页，共四十六页。,自由基学说(xu shu),1972年Demopoulos等提出,认为自由基是脑水肿发病机理中的重要因素,并认为不论何种类型的脑水肿,均由于细胞膜的过氧化作用所致。近年来发现自由基对脑组织的损伤与缺氧、缺血程度、再灌流密切有关。自由基反应还可因脑组织出血,血液中铁、铜等金属离子(lz)引起的催化作用而使脂质过氧化反应加重,第二十四页，共四十六页。,钙离子(lz)学说,钙离子对神经细胞的损害起决定性作用。当脑组织缺血、缺氧或中毒时,钙离子迅速进入细胞内,而且细胞内线粒体和内质网的钙也被释放,使细胞内钙离
9、子的增加(zngji)达正常浓度的200倍,病理学称此为钙超载现象。细胞内钙离子的增多导致蛋白质和脂肪的破坏,最后细胞死亡。钙离子还可进入脑的小动脉壁内,引起小动脉痉挛而加重缺血与缺氧,第二十五页，共四十六页。,常见疾病致脑水肿的机理(j l),第二十六页，共四十六页。,脑肿瘤致脑水肿的机理(j l),异物刺激形成血管性脑水肿。水肿主要见于灰质深层和白质,以细胞外水肿为主脑组织缺氧而致细胞毒性脑水肿肿瘤可致癫痫(dinxin)发作而加重脑水肿,第二十七页，共四十六页。,缺血性脑血管病致脑水肿机理(j l),早期阶段为细胞内水肿,后由于细胞膜离子泵失灵,缺血、缺氧(qu yn)持续存在,则血脑屏
10、障被破坏,形成血管源性脑水肿,第二十八页，共四十六页。,脑出血致脑水肿机理(j l),脑出血形成血肿,压迫周围(zhuwi)组织,组织缺血、缺氧导致细胞源性水肿。也可因血脑屏障破坏而造成血管源性脑水肿,第二十九页，共四十六页。,颅内感染(gnrn)致脑水肿机理,血管源性脑水肿细胞(xbo)中毒性水肿间质性脑水肿前两种为主,第三十页，共四十六页。,脑水肿的测定方法,脑含水量测定(1)干湿重法;(2)比重法。脑CT 组织中水含量增加1.26ml/100g脑组织可以引起CT值下降1HuMRI T1反映组织中的水含量,1/T1与水含量呈线性相关;近几年来,随着弥散(msn)(diffusion)MRI
11、,灌注MRI(动态MRI)和磁共振波谱(MRS)的应用,MRI对脑水肿的检测更加灵敏,第三十一页，共四十六页。,脑水肿的治疗(zhlio),改变血浆渗透性药物 此类药物注入血管内可使血渗透压增高,形成血管内和脑组织内渗透压梯度,吸取(xq)脑组织液进入血管,导致脱水和降低颅内压(ICP),常用药物如甘露醇、甘油、白蛋白、速尿等,第三十二页，共四十六页。,脑水肿的治疗(zhlio),常用20甘露醇(0.31g/kg)静滴,于30min滴完,大部分4h左右经肾脏排出,故临床上以间隔46小时用药一次近来研究发现,用20甘露醇250ml和125ml的作用一样,但后者的副作用更小kaufmann发现连用
12、5个剂量后出现一逆向渗透压梯度(t d)(脑组织:血浆为2.69:1)。在5次用药后,脑水分含量反而增高3,第三十三页，共四十六页。,脑水肿的治疗(zhlio),能减轻脑水肿的形成,减轻脑组织的坏死(hui s)自由基清除剂钙离子拮抗剂兴奋性氨基酸拮抗剂脑保护剂,第三十四页，共四十六页。,脑水肿的治疗(zhlio),甘露醇动物实验研究采用线栓法阻断大鼠大脑中动脉造成缺血性脑水肿,分别(fnbi)于缺血后2h,16h,20h,24h给予甘露醇一次,和于缺血后12h开始用甘露醇,每隔2h一次,用三次,五次和七次,甘露醇用量为0.5g/Kg体重,对照组为缺血后12h,16h,20h,24h未用甘露醇
13、。用脑组织含水量、病理变化及梗塞病灶面积三个指标来观察水肿的程度。上海华山医院 朱国行等 1997,第三十五页，共四十六页。,脑水肿的治疗(zhlio),甘露醇动物实验研究(ynji)LMCAO后不同时间脑组织含水量的变化(S)()病 灶 侧 对 侧12h 82.740.72*78.410.6416h 83.340.62*79.820.6320h 83.650.68*79.010.5824h 83.671.08*78.910.68注:两两比较 P0.05*示与对侧相比较P0.01上海华山医院 朱国行等 1997,第三十六页，共四十六页。,脑水肿的治疗(zhlio),甘露醇动物实验研究 用不同次
14、甘露醇后病侧(左侧)脑组织含水量的变化(S)()12h 16h 20h 24h 对照组 82.740.72 83.340.62 83.650.68 83.671.08用甘露醇一次 80.721.19*81.170.79*81.410.65*81.680.83*用甘露醇三次 80.780.48*用甘露醇五次 81.640.77 用甘露醇七次 83.840.72 注:*与对照组相应侧比较(bjio)P0.05上海华山医院 朱国行等 1997,第三十七页，共四十六页。,脑水肿的治疗(zhlio),甘露醇动物实验研究(ynji)用不同次甘露醇后正常侧(右侧)脑组织含水量的变化(S)()12h 16h
15、20h 24h 对照组 78.410.64 79.820.63 79.010.58 78.910.68用甘露醇一次 77.520.5*78.450.33*78.520.27*77.490.58*用甘露醇三次 78.250.41 用甘露醇五次 77.830.55 用甘露醇七次 77.720.49注:*与对照组相比 P0.05 与对照组相比 P0.05上海华山医院 朱国行等 1997,第三十八页，共四十六页。,脑水肿的治疗(zhlio),甘露醇动物实验研究提示用甘露醇一次后就可减轻脑水肿,其脱水作用与甘露醇开始使用时间无关用甘露醇一次,用三次和五次后能使病灶侧脑组织含水量减少,用七次后反而使病灶侧
16、含水量增高(znggo),但对正常侧均有脱水作用上海华山医院 朱国行等 1997,第三十九页，共四十六页。,脑水肿的治疗(zhlio),甘露醇MRI研究方法:采用测定MRIT1和T2值及水肿区大小来观察甘露醇用药(yn yo)前后对脑血管病性脑水肿的治疗作用上海华山医院 朱国行等 1997,第四十页，共四十六页。,脑水肿的治疗(zhlio),甘露醇MRI研究急性脑血管病14例,分为(fn wi)A,B二组A组7例为发病后1-3天,平均已用甘露醇5.142.93次B组7例为发病后4-7天,平均已用甘露醇12.863.39次上海华山医院 朱国行等 1997,第四十一页，共四十六页。,脑水肿的治疗(zhlio),甘露醇MRI研究 A组病人用甘露醇后水肿区减小,T1和T2值下降,以水肿周边区为主B组病人用甘露醇后水肿区增大(zn d),T1和T2值增加,以水肿中心区为主上海华山医院 朱国行等 1997,第四十二页，共四十六页。,脑水肿的治疗(zhlio),甘露醇MRI研究(ynji)A,B组病人应用甘露醇后相对T1,T2变化率比较()中 心 区 周 边 区 T1(A)9.082.75 16.7
