1、神经系统定位定性(dng xng)诊断,神经系统疾病诊断原则、病史+体征、解剖（定位）诊断主要症状和体征的演变(ynbin)、病因（定性）诊断病史+体征+辅助检查、影象学诊断、病理学诊断 6、分子生物学诊断,第一页，共八十七页。,神经系统定位(dngwi)诊断-脑,衡阳市中心医院 丁菁,第二页，共八十七页。,内 容,脑的解剖(jipu)脑的功能区脑的动脉,第三页，共八十七页。,大脑半球 解剖(jipu)生理,表面为大脑皮质，内部为白质、基底节及侧脑室。半球分为(fn wi)：额叶、顶叶、颞叶、枕叶及岛叶习惯上称左半球为优势半球,第四页，共八十七页。,第五页，共八十七页。,第六页，共八十七页。,
2、胼胝(pinzh)体,扣带沟,中央(zhngyng)沟,顶枕沟,距状沟calcarine sulcus,枕颞沟,侧副沟,海马(hi m)旁回parahippocampal gyrus,海马回钩 uncus,海马沟,中央旁小叶,大脑半球内侧、底面,枕颞外侧回,海马hippocampus,第七页，共八十七页。,脑 底 面,额叶,嗅球olfactory bulb,嗅束olfactory tract,前穿质,钩,海马(hi m)旁回,枕颞外侧(wi c)回,第八页，共八十七页。,第九页，共八十七页。,额叶 解剖(jipu)生理,占大脑半球表面的前1/3。主要功能与随意运动和高级精神活动有关。主要功能区
3、：皮质运动区（4区）、运动前区（6区），运动性语言区（44、45区）、眼球随意协同运动区域（8区）、书写中枢(zhngsh)、排尿排便中枢(zhngsh)及额叶联合区等所在。,第十页，共八十七页。,额叶 临床(ln chun)特点（一）,1.精神症状：痴呆和人格改变，多见于额极受损。2.瘫痪：破坏性病灶：单瘫、偏瘫、中枢 性面、舌瘫。刺激性病灶：部分性或全身性癫痫发作(fzu)。旁中央小叶：双下肢运动障碍及尿便失禁,第十一页，共八十七页。,额叶 临床(ln chun)特点（二）,3.言语障碍：运动性失语4.书写障碍：优势半球 失写症5.共同(gngtng)偏视：刺激性病灶向病灶对侧侧视、破坏性
4、病灶凝视病灶侧,第十二页，共八十七页。,额叶 临床(ln chun)特点（三）,6.额叶性共济失调：病灶对侧下肢运动笨拙，步态蹒跚7.强握与摸索反射：一侧出现(chxin)定位意义大，是随意运动失去控制能力所致，是额上回后部近中央前回处的损伤8.foster-Kennedy syndrome：见于额叶底部肿瘤。病变侧肿瘤压迫出现视神经萎缩，病变对侧因颅高压引起视乳头水肿。其他：偶见木僵症、贪食、性功能亢进、高热及多汗等，与额叶运动前区部和丘脑的联系纤维损害有关,第十三页，共八十七页。,顶叶(dn y)解剖生理,皮质感觉区：中央后回（深、浅感觉的皮质中枢）、顶上小叶（分辨性触觉和实体感觉皮质中枢
5、）运用中枢：优势半球缘上回，功能与复杂动作和劳动(lodng)技巧有关。视觉语言中枢：位于角回，为理解看到的文字和符号的皮质中枢,第十四页，共八十七页。,顶叶 临床(ln chun)症状(一),1.皮质感觉障碍：破坏性病灶-对侧深浅感觉障碍。刺激性病灶-部分性感觉性癫痫(dinxin)2.体象障碍：对身体各部分的存在，空间位置及相互关系的认识发生障碍。包括自体认知不能和病觉缺失。a偏侧忽视 b偏瘫不识症 c 幻肢现象 d偏身失存症 e 手指失认症 f 身体左右定向障碍自体认知不能：右侧顶叶临近角回病觉缺失：右侧顶叶临近缘上回右顶叶病变出现失肢体感和幻多肢,第十五页，共八十七页。,顶叶 临床(l
6、n chun)症状(二),3.失用症：肢体(zht)动作的运用障碍。包括结构性失用、观念性失用、运动性失用及观念运动性失用4.Gerstmann综合症：主要涉及优势半球顶叶角回皮质损害所致，表现为四主症：手指失认、左右辨别不能、失写、失算5.视野改变：顶叶深部视放射纤维损害，两眼对侧视野同向下象限盲。,第十六页，共八十七页。,颞叶 解剖(jipu)生理,外侧面(cmin)分为颞上回、颞中回、颞下回颞横回,第十七页，共八十七页。,颞叶 临床(ln chun)症状（一）,1.感觉性失语：优势半球颞上回41、42区，2.命名性失语（颞叶后部）3.听觉障碍：颞横回是听觉中枢。单侧损害不引起耳聋，双侧引
7、起耳聋。刺激性病灶引起幻听(hun tn)。4.颞叶癫痫：复杂部分性发作即精神运动性发作、自动症、幻嗅、幻味、幻听、似曾相识,第十八页，共八十七页。,颞叶 临床(ln chun)症状（二）,5.视野改变：颞叶深部视放射和视束受损，常为对侧同向偏盲或上象限偏盲6.幻觉：幻听、幻视、幻嗅7.精神症状：多发生于主侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变时。表现为人格改变、情绪异常记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠(dnm)。双侧颞叶内侧损害常表现为记忆力显著减退。,第十九页，共八十七页。,枕叶 临床(ln chun)症状（一）,为视觉中枢(zhngsh),主要临床症状：1.视野改变：偏盲、象限盲、皮质盲2.视幻觉：视
8、中枢的刺激性病变。3.视觉失认：左侧纹状体区周围及角回病变4.视觉变形：视觉中枢及顶、颞、枕交界区病变。可是癫痫的先兆。,第二十页，共八十七页。,岛叶：功能与内脏(nizng)感觉和运动有关。边缘叶：大脑半球内侧面，与脑干连接部和胼胝体旁的环周结构，包括扣带回、海马回和钩回,第二十一页，共八十七页。,内囊 临床(ln chun)症状,是指位于尾状核、豆状核、和丘脑之间的白质结构。分为(fn wi)前肢，膝部，后肢典型的病变产生：对侧偏瘫、偏盲（同向）、偏身感觉障碍,第二十二页，共八十七页。,第二十三页，共八十七页。,基底节病变(bngbin)解剖及临床表现,埋藏在大脑白质深部的灰质核团。包括纹
9、状体（尾状核和豆状核）、屏状核、杏仁核，广义的基底节将红核、黑质(hi zh)、丘脑底核也包括在内主要表现为锥体外系症状：不自主运动和肌张力改变,第二十四页，共八十七页。,小脑(xiono)解剖生理,（1）小脑皮质：从外向内分为分子层、蒲肯野细胞（Purkinge）层及颗粒细胞层。（2）小脑内核（存在于小脑白质中）由外向中线(zhngxin)4对核团：齿状核、栓状核、球状核和顶核（3）小脑白质：由神经纤维组成 a.传入纤维 b.传出纤维 c.连接小脑不同部位的固有纤维,第二十五页，共八十七页。,第二十六页，共八十七页。,解剖(jipu)生理,深部核团,1.顶核2.球状核3.栓状核4.齿状核,第
10、二十七页，共八十七页。,小脑传入信息:来自大脑皮质、脑干（前庭(qintng)核、网状结构、下橄榄核）和脊髓所有传入纤维 小脑下脚、中脚、上脚终止于小脑皮质及小脑蚓部（本体感觉冲动）小脑传出纤维主要发自小脑深部核团（主要是齿状核）小脑上脚（结合臂）在到达红核前先交叉（称被盖背交叉）终止于对侧中脑红核 交换神经元后发出纤维再经被盖前交叉下行为红核脊髓束 脊髓前角细胞 小脑至前角的纤维经过两次交叉，故小脑半球与身体是同侧支配关系,第二十八页，共八十七页。,小脑(xiono)生理功能,小脑的功能：小脑是神经系统重要的运动调节中枢，主要作用是维持躯体平衡、调节肌张力及协调随意运动。绒球小结叶及顶核-原
11、始(yunsh)小脑-平衡中枢:维持躯体平衡及眼球运动小脑的前叶及后叶蚓锥、蚓垂-旧小脑-本体感觉、调节肌张力并维持身体姿势后叶大部分新小脑-对随意运动起重要的协调功能，与精细动作有关,第二十九页，共八十七页。,小脑(xiono)临床表现,小脑损害的主要临床症状：共济失调、平衡障碍、构音障碍。小脑蚓部：躯干共济失调，如醉酒步态。但肢体的共济失调及眼震不明显。小脑半球损害：病变同侧肢体共济失调，辨距不良，轮替运动差，伴肌张力减低，腱反射减弱或消失(xiosh)。有水平性眼震及小脑性语言（构音不清和暴发性语言等）。,第三十页，共八十七页。,脑 的动 脉,第三十一页，共八十七页。,第三十二页，共八十
12、七页。,CTA,第三十三页，共八十七页。,MRA,第三十四页，共八十七页。,正常主动脉弓(zhdngmigng)造影,第三十五页，共八十七页。,脑动脉(dngmi)组织学特点,脑动脉的主干和分支均位于脑的腹侧面(cmin)，然后再绕到背侧面(cmin)脑动脉分为皮层支、中央支，二者间吻合甚少，皮层支间吻合丰富，中央支间较前者差脑动脉为肌型动脉，血管周围没有支持组织脑动脉内膜有丰富的内弹力膜，中、外膜薄，没有外弹力膜脑动脉几乎无搏动脑实质内外动脉均有神经纤维分布,第三十六页，共八十七页。,第三十七页，共八十七页。,第三十八页，共八十七页。,第三十九页，共八十七页。,脑动脉(dngmi)体系,颈内
13、动脉(dngmi)系统椎基底动脉系统,第四十页，共八十七页。,第四十一页，共八十七页。,第四十二页，共八十七页。,第四十三页，共八十七页。,第四十四页，共八十七页。,第四十五页，共八十七页。,第四十六页，共八十七页。,第四十七页，共八十七页。,第四十八页，共八十七页。,第四十九页，共八十七页。,第五十页，共八十七页。,第五十一页，共八十七页。,第五十二页，共八十七页。,第五十三页，共八十七页。,第五十四页，共八十七页。,第五十五页，共八十七页。,颈总动脉(dngmi)造影,第五十六页，共八十七页。,正常(zhngchng)颈内动脉DSA表现（右侧）,第五十七页，共八十七页。,正常(zhngch
14、ng)颈内动脉DSA表现（左侧）,第五十八页，共八十七页。,第五十九页，共八十七页。,大脑(dno)中动脉的功能分布,第六十页，共八十七页。,MCA-M1段的分叉(fn ch)方式,MCA M1段包含两部分：分叉前段；分叉后段。分叉方式(fngsh)：分为二干：下干和上干（78）分为三干：下、中和上干（12）继续延续为无主干的多个小分支（10）,第六十一页，共八十七页。,MCA上干,上干非常短（2650mm）供应皮质和皮质下区包括顶叶(dn y)前部和额叶凸面的大部分病变：累及中央前回和中央后回 临床：感觉、运动障碍（以面、上肢为重）和神经心理障碍,第六十二页，共八十七页。,MCA下干,运动无
15、力经常是轻度或短暂的，但不孤立出现，运动无力的分布以面部、上肢为主经常出现损害(snhi)对侧的触觉和痛觉障碍。视野障碍常见，经常为对侧同向性偏盲或上象限盲优势半球：Gerstmann综合征 非优势半球：对侧偏侧忽略、结构性失用症和行为改变,第六十三页，共八十七页。,MCA深穿支,主要分为：内侧豆纹动脉、外侧(wi c)豆纹动脉外侧豆纹动脉的直径是内侧豆纹动脉的两倍，行程较长内侧豆纹动脉：苍白球外侧、壳核内侧外侧豆纹动脉：壳核外侧、外囊及内囊上部至放射冠的白质临床表现：腔隙综合征及神经心理异常,第六十四页，共八十七页。,MCA,第六十五页，共八十七页。,MCA供应区的主要(zhyo)特点,广泛
16、的皮质和皮质下供应(gngyng)区与ACA和PCA之间有广泛的吻合髓质动脉有自己的供血区，彼此之间并不吻合其与豆纹动脉及脉络膜前动脉的分支之间也没有相互吻合有自身的边缘带，位于皮层支和深穿支之间即放射冠深部皮质支供应区囊括了半球凸面的五分之四、额叶眶面的外侧部、顶叶和颞叶的外侧部,第六十六页，共八十七页。,ACA,ICA在前床突水平分叉形成大脑前，其位于内侧，是较小的一支ACA分为皮层(p cng)支、深穿支ACA皮层支可以分成5段。5个主要分支：眶支、额极支、胼胝体周围支、胼缘支和顶上支ACA：大脑内面前2/3及向大脑凸面延伸的片状皮质带、胼胝体的前五分之四、中脑前部和其他深部结构 临床表现：对侧下肢及足的感觉运动损伤，尿失禁，抓握反射，个性改变,第六十七页，共八十七页。,ACA,第六十八页，共八十七页。,大脑(dno)前动脉的皮质分布,第六十九页，共八十七页。,第七十页，共八十七页。,大脑前动脉的功能(gngnng)分布,第七十一页，共八十七页。,RHA,RHA平均直径0.8到1.0mm，长20-23mm是ACA最大最长的穿支 供应(gngyng)：尾状核头、内囊前肢的前下部、苍
