1、脑转移放疗(fn lio)靶区勾画,基于(jy)循证医学,第一页，共七十六页。,脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤(zhngli)，发生率约为颅内原发肿瘤(zhngli)的10倍约8%-10%肿瘤患者发生有症状的脑转移肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤脑转移率逐年升高80%位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量,脑转移(zhuny)瘤概述,1.NCCN NSCLC guideline 2016.v4.2.Zeng YD,et al.Asian Pacifici J Cancer Prev 2012;13:909-914.3.Soffi
2、etti R,et al.Curr OpinOncol 2012;24:67986.,第二页，共七十六页。,脑转移(zhuny)的治疗手段,虽然近20年脑转移的手术治疗、放疗和新的全身(qun shn)治疗选择均有显著的进展，但生存率并不乐观。典型的生存期仍以月来计算,第三页，共七十六页。,脑转移不同方案中位生存(shngcn)时间比较,Wen PY,et al.Cancer:Principles&Practice of Oncology 2001:2655-2670,第四页，共七十六页。,关于(guny)WBRT的认识,WBRT是脑转移瘤的主要（标准）治疗模式，能较快缓解患者的神经症状(zh
3、ngzhung)适合治疗单发或多发脑转移CRPR 60（体积缩小与生存及神经功能改善相关）1 SRS+WBRT将局部控制率由70%提高至90%SBS+WBRT使新发脑转移率由50%降至30%中位生存期3-6月，1年生存率10-15 2,1.Soffietti R,et al.J Neurooncol 2005;75:3142.2.Eichler AF.Oncologist 2007;12:884898.,第五页，共七十六页。,WBRT标准剂量包括(boku)30Gy/10次，也可以37.5Gy/15次，然而在PS状态差的患者 也可以20Gy/5次SRS单次最大边缘剂量 根据肿瘤体积（最大径 2
4、cm、2.1-3cm、3.1-4cm）可以为24、18、15Gy,Lancet.2004;363(9422)Int J Radiat Oncol Biol Phys.1996;34(3)Int J Radiat Oncol Biol Phys.2000;47(2),WBRT剂量、时间(shjin)与分割,第六页，共七十六页。,一、1-3个脑转移WBRT是否(sh fu)必须？,第七页，共七十六页。,第八页，共七十六页。,Local Therapy+/-WBRT in patients with brain metastases,第九页，共七十六页。,Neuro-Oncology.2015;17
5、(suppl 5),试验(shyn)设计,第十页，共七十六页。,3月时认知(rn zh)功能明显降低,第十一页，共七十六页。,结论：SRS后加WBRT对生存无影响(yngxing)，但可致患者认知功能下降，特别是会影响其瞬间记忆能力、延迟记忆能力和语言流畅性,第十二页，共七十六页。,JROSG 99-1 入组情况(qngkung),入组条件(tiojin)：年龄 18岁1-4个脑转移瘤肿瘤直径3cmKPS 70颅外疾病控制超过6月全脑放疗30Gy/10F,JAMA.2006;295(21),第十三页，共七十六页。,加用WBRT不延长(ynchng)生存但减少颅内复发,结论：相比于单SRS，WB
6、RT+SRS未能提高1-4个脑转移患者(hunzh)的生存率，但减少了颅内复发和后继的挽救性治疗,第十四页，共七十六页。,二次分析显示：DS-GPA得分(d fn)高者加用WBRT生存获益,MST：16.7M vs 10.6M,第十五页，共七十六页。,全脑放射治疗（WBRT）？,Yes?No?Personalized!,第十六页，共七十六页。,1-3脑转移WBRT同步推量同样保护(boh)海马,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Apr;76(5):1480-5,第十七页，共七十六页。,二、多发脑转移(zhuny)WBRT地位,第十八页，共七十六页。,第十九页，
7、共七十六页。,Lancet.2016;388(10055):2004-2014.,第二十页，共七十六页。,538,269,269,第二十一页，共七十六页。,第二十二页，共七十六页。,第二十三页，共七十六页。,RTOG 0933 保护海马(hi m)WBRT可以保护记忆和QOL,J Clin Oncol 32:3810-3816,第二十四页，共七十六页。,三、驱动基因(jyn)阳性的脑转移,第二十五页，共七十六页。,驱动基因阳性脑转移治疗(zhlio)：分子靶向治疗,EGFR-TKI治疗肺癌(fi i)脑转移:-单独应用-与放疗联合,第二十六页，共七十六页。,厄洛替尼选择性的富集于脑转移(zhu
8、ny)灶，而非正常脑组织,Weber B,et al.J Thorac Oncol 2011;6:1287-1289.,用同位素C11标记的厄洛替尼作为PET的示踪剂获知(huzh)厄洛替尼能在NSCLC颅内转移灶中的浓聚,第二十七页，共七十六页。,55-years-old NS,stage IV EGFR+(del ex 19)Lung,使用(shyng)克唑替尼前,克唑替尼250mg每天两次治疗(zhlio)6周后,驱动基因阳性脑转移治疗(zhlio)案例,第二十八页，共七十六页。,CTONG 0803：厄洛替尼二线治疗(zhlio)无症状NSCLC脑转移的II期研究,主要(zhyo)终点
9、：PFS,Wu Y.L.Ann Oncol.2013;4(24):993-999.,第二十九页，共七十六页。,PFSi=颅内PFSPFS=确认(qurn)的形态学证实的颅内或颅外PFS,Wu Y.L.Ann Oncol.2013;4(24):993-999.,CTONG 0803：结果(ji gu),亚组分析(fnx),第三十页，共七十六页。,试验结论该试验验证了吉非替尼单药对于EGFR突变伴脑转移患者的疗效令人满意，ORR：87.8%，并能有一半的患者可以延迟1.5年的至放疗时间(shjin)19Del较L858R突变的伴脑转移的NSCLC患者有更好的预后,T.luchi,et al.Lun
10、g Cancer,82(2013)282-287,第三十一页，共七十六页。,研究(ynji)设计(NCT01724801),伴脑转移的晚期NSCLCEGFR 突变阳性&既往(j wn)未接受过EGFR TKI治疗脑转移灶3个18-75 岁预期生存时间12 周ECOG评分0-1,R1：1,埃克替尼组125mg tid,WBI 组30GY/3GY/10F化疗(hu lio),iPFS,WBI+埃克替尼/化疗,埃克替尼+化疗,埃克替尼125mg tid,生存者继续随访,主要终点:颅内无进展生存时间(iPFS),次要终点:无进展生存时间(PFS)颅内客观缓解率(iORR)；总生存(OS)安全性和耐受性
11、,颅内,颅内,PFS,OS,Wu YL,et al.2016 WCLCAbstractPL03.05,靶向治疗 VS WBRT,第三十二页，共七十六页。,靶向治疗(zhlio)优于WBRT,第三十三页，共七十六页。,问题：1、靶向治疗全组生存(shngcn)仍较短（10月）2、WBRT还做不做 3、耐药后脑转移如何处理 4、其它类型的突变如何处理（ALK、ROS1）,对于有EGFR突变的肺癌脑转移(zhuny)患者：埃克替尼优于全脑放疗,第三十四页，共七十六页。,WBRT+TKI？,第三十五页，共七十六页。,Gefitinib Alone or with Concomitant Whole B
12、rain Radiotherapy for Patients with Brain Metastasis from Non-small-cell Lung Cancer:A Retrospective Study（回顾性）,结论:非小细胞(xbo)肺癌脑转移吉非替尼+WBRT疗效优于单纯吉非替尼,Asian Pacific J Cancer Prev,2012 13,909-914,第三十六页，共七十六页。,EGFR TKIs plus WBRT Demonstrated No Survival Benefit Other Than That of TKIs Alone in Patients
13、 with NSCLC and EGFR Mutation and Brain Metastases,目的：观察WBRT+TKI是否优于单纯TKI?（回顾性）材料和方法：230例伴EGFR突变和脑转移的NSCLC入组，116例单纯TKI，51例TKI+WBRT结论(jiln)：WBRT并未提高EGFR突变伴脑转移的NSCLC疗效,J Thorac Oncol.2016 May 26,第三十七页，共七十六页。,Impact of Deferring Radiation Therapy in Patients With EGFR Mutant NSCLC Who Develop Brain Met
14、astases（回顾性）,IJROBP 2016 95 673-9,结论：EGFR突变患者，先前应用TKI而推迟脑部放疗(fn lio)（SRS或WBRT）将降低生存疗效,第三十八页，共七十六页。,四、特殊(tsh)类型的脑转移,第三十九页，共七十六页。,Leptomeningeal Metastases,第四十页，共七十六页。,脑转移(zhuny)瘤精准放疗靶区勾画图谱,2016-08-15,李 祥 攀 武汉大学人民医院(yyun)肿瘤中心,第四十一页，共七十六页。,靶区勾画(guhu)专家组成员,李祥攀 武汉大学人民(rnmn)医院肿瘤中心付振明 武汉大学人民医院肿瘤中心胡广原 华中科技大
15、学同济医院肿瘤科钟亚华 武汉大学中南医院肿瘤中心韩 光 武汉大学人民医院肿瘤中心,第四十二页，共七十六页。,指导审核(shnh)专家,宋启斌 武汉大学人民(rnmn)医院肿瘤中心肖建平 医科院肿瘤医院放疗科,第四十三页，共七十六页。,靶区定义(dngy),脑转移(zhuny)瘤的靶区定义 GTV:CT/MRI上显示的可见肿瘤（T1增强）CTV:全脑 PTV:CTV+0.5CM,第四十四页，共七十六页。,危及器官(qgun)（OAR）的勾画,海马的勾画（参照RTOG 0933勾画）请注意我们并不是勾画整个海马,而更关注的是齿状回颗粒细胞亚区(SGZ)在MRI的T1加权轴位序列上勾画海马。由于海马
16、中灰质占优势，主要在勾画颞角内侧的T1低信号区。海马分成三个解剖亚区：头、体、尾；注意头部位于下方或尾侧，体部位于上后方，而尾部是最头侧的（上方）而且是最后方的，在矢状位上侧脑室平面上总体呈“香蕉”形。从侧脑室颞角的新月形底部作为尾侧（下方）勾画的起始部位，在脑脊液低信号内侧勾画低密度的灰质，海马在侧脑室颞角存在时一直位于其内侧，在可以在见到侧脑室的层面，把它作为内侧标志。当T1低信号的结构不再靠近侧脑室边缘(binyun)时海马的勾画结束。海马外扩5mm，生成海马回避区。,第四十五页，共七十六页。,危及(wij)器官（OAR）的勾画,脑干的勾画脑干（brainstem）位于大脑下方，是大脑和脊髓之间的较小部分，呈不规则的柱状形。脑干自下而上由延髓(yn su)、脑桥、中脑三部分组成。延髓(yn su)部分下连脊髓。CT/MRI上显示的脑干结构，上界：丘脑下，下界：枕骨大孔。视神经的勾画CT/MRI上显示的视神经结构。视交叉的勾画MRI上显示的视交叉结构。,第四十六页，共七十六页。,脑干,第四十七页，共七十六页。,左耳蜗(r w),脑干,右耳蜗(r w),右耳蜗(r w),左耳蜗,第四
