1、San tai Peoples Hospital,内 科 教 研 室,腹 水(Ascites),第一页，共八十八页。,目 录,腹水概述（定义(dngy)，病因，分类）,腹水诊断（临床表现、体格检查(jinch)、实验室检查(jinch)、辅助检查(jinch)）,新收腹水病人(bngrn)的处理思路？,临床几种典型腹水处理原则,第二页，共八十八页。,腹水概述（定义(dngy)，病因，分类）,第三页，共八十八页。,定 义,正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动(rdng)作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。,第四页，共八十八页。,200ml正常代
2、谢(dixi)的动态平衡中。中等量腹水1000ml移动性浊音。100ml腹水B超可测出。,第五页，共八十八页。,第六页，共八十八页。,第七页，共八十八页。,第八页，共八十八页。,第九页，共八十八页。,腹水形成(xngchng)机制,（1）门静脉压力增高：正常时肝窦压力十分低（0-2mmHg），门静脉高压时腔积液形，肝窦静水压升高（门脉压力 超过10mmHg，是基本(jbn)条件），大量液体流到Disse间隙，造成肝脏淋巴液天生过多。肝硬化病人常为正常人的20倍，当胸导管不能引流过多的淋巴液时，就从肝包膜直接漏人腹腔形成腹腔积液。肝窦压升高还可引起肝内压力受体激活，通过肝肾反射，减少肾对钠的排泄
3、，加重了水钠潴留。,第十页，共八十八页。,腹水形成(xngchng)机制,（2）血浆胶体渗透压降低：肝硬化病人摄进减少，肝储备(chbi)功能下降，合成白蛋白的能力下降导致血浆白蛋白降低，进而血浆胶体渗透压降低，大量的液体进进组织间隙，形成腹腔积液。,第十一页，共八十八页。,腹水(fshu)形成机制,（3）内脏动脉扩张：肝硬化早期阶段，内脏血管扩张，通过增加心输出量和心率等，将有效血容量维持在正常范围。肝硬化进展期，内脏动脉扩张更明显，导致有效循环血容量明显下降，动脉压下降，进而激活交感神经系统、肾素一血管紧张素一醛固酮系统、增加抗利尿激素（ADH），来维持动脉压，造成肾血管收缩和钠水潴留。门
4、脉高压与内脏血管扩张相互作用，改变了肠道的毛细血管压力和通透性，有利于液体在腹腔(fqing)积聚。,第十二页，共八十八页。,腹水形成(xngchng)机制,（4）激素调节失调 心钠素相对不足和机体(jt)对其敏感性降低、雌激素灭活减少、抗利尿激素分泌增加导致的排水功能障碍和前列腺素分泌减少，造成肾血管收缩，肾脏灌注量下降，肾血流量重新分布，均与腹腔积液的形成和持续存在有关。（5）其他：肝淋巴回流受阻等,第十三页，共八十八页。,分 类,国际腹水(fshu)协会无并发症的腹水(uncomplicated ascites)难治性腹水(refractory ascites),第十四页，共八十八页。,
5、腹 水 分 类,外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁(dnzh)性病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性渗出性、漏出性高SAAG、低SAAG（Serum ascites albumin gradient，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之间的差值，即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。,第十五页，共八十八页。,血清腹水白蛋白梯度 SAAG11g/L提示腹水为门脉高压所致，SAAG11g/L则为非门脉高压性腹水。SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量(AFTP)定义的渗漏(shn lu)出液概念，二者分别为92%100%及56%76%。,第十六页，共八
6、十八页。,第十七页，共八十八页。,腹水诊断(zhndun)（临床表现、体格检查、实验室检查、辅助检查）,第十八页，共八十八页。,诊断(zhndun)：病 因,75腹水由肝硬化引起，其余(qy)的病因包括恶性肿瘤（10）、心功能不全（3）、结核（2）、胰腺炎（1）等；应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史。,第十九页，共八十八页。,诊断：临床(ln chun)特征,腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；许多患者由于(yuy)腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；当腹部膨隆明
7、显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。,临 床 特 征,临 床 特 征,第二十页，共八十八页。,确定腹水的存在肝硬化体征：腹壁静脉(jngmi)显露、脾肿大、蜘蛛痣 阴囊水肿淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结（癌肿转移）颈静脉充盈或怒张,诊断(zhndun)：体格检查,第二十一页，共八十八页。,诊断(zhndun)：实验室检查,第二十二页，共八十八页。,白细胞计数和分类(fn li)：最有价值的单项试验感染性腹水（白细胞大于500106/L、多核计数大于250）,第二十三页，共八十八页。,细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性(yngxng)革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低LDH：恶
8、性肿瘤升高淀粉酶：胰源性腹水,第二十四页，共八十八页。,结核菌涂片+培养：阳性率低 细菌培养：较难甘油三酯：乳糜(rm)腹水,第二十五页，共八十八页。,特殊(tsh)化验检查对腹水的鉴别,腹水LDH与血清LDH之比正常为0.4,腹水有感染或肿瘤时为1.0左右。腹水腺苷脱氨酶（ADA）33 U/L对诊断(zhndun)有意义。结核性腹膜炎明显升高。恶性腹水亦高。肿瘤标志物：CA199和CEA升高。,第二十六页，共八十八页。,腹水常规检查(jinch)包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性试验（Rivalta试验）等。,第二十七页，共八十八页。,化学检查 1、蛋白定量试验 包括腹水总蛋白
9、含量、SAAG（血清腹水白蛋白梯度(t d)）、FA（铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。2、腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、铜、及SA（唾液酸）的含量。,第二十八页，共八十八页。,化学检查 3、酶活性测定 包括LDH（乳酸脱氢酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脱氨酶）等。4、肿瘤标志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多种指标(zhbio)的联合检测。,第二十九页，共八十八页。,化学(huxu)检查 5、其他 包括-MG（-巨球蛋白）、心钠素、AAT（1-抗胰蛋白酶）、FN（纤维连接蛋白）、LN（层粘
10、蛋白）等。,第三十页，共八十八页。,细胞学检查 1、细胞计数 漏出性腹水细胞数常500106/L。2、细胞分类(fn li)在抽取积液后立即离心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，肿瘤细胞应同时作巴氏染色和H-E染色检查。3、脱落细胞检查 是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。,第三十一页，共八十八页。,寄生虫检查 乳糜性腹水需要(xyo)离心后查找微丝蚴，阿米巴病应查找阿米巴滋养体。,第三十二页，共八十八页。,细菌学检查 对于(duy)渗出液应经无菌操作离心沉淀，沉淀物涂片革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，如培养阳性行药敏试验,第三十三页，共八十八页。,腹水(fshu)的影像学检
11、查,X线检查 结核性腹水者腹部(f b)平透有时可见腹内钙化点。胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁浸润及肠外受压表现，但钡餐透视检查有诱发肠梗阻可能，宜慎用。,第三十四页，共八十八页。,腹水(fshu)的影像学检查,超声波检查 一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声(hushng)区可发现少至100ml量的腹水。B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞有较大价值；B超还可以指导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水。此外尚有原发病的影像学表现，如肝硬化病人脾大，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张及
12、腔内血栓形成等。,第三十五页，共八十八页。,腹水(fshu)的影像学检查,CT检查 诊断腹水的敏感性与B超相似(xin s)，但在腹腔内占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法。,第三十六页，共八十八页。,腹水(fshu)的影像学检查,血管造影 对于血管病变，如下腔静脉梗阻需要(xyo)行血管造影来确诊。,第三十七页，共八十八页。,腹水(fshu)的影像学检查,淋巴管核素显像 应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔(fqing)内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。,第三十八页，共八十八页。,腹水(fs
13、hu)检查的腹腔镜应用,对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观察病变部位；腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等并发症；腹腔镜联合B超检查对结核、肿瘤等病变有较大临床(ln chun)诊断价值。,第三十九页，共八十八页。,腹水(fshu)的鉴别诊断,渗出液 漏出液病因 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 非炎症所致外观 不定，可为血性、脓性、乳糜性等 淡黄，浆液性透明度 多混浊 透明或微混比重 1.018 30g/L 500 x106/L 0.5 0.6 200Iu 200Iu,第四十页，共八十八页。,混合性腹水(fshu),常见病因 由于两种或两种以上病因导致的腹水(fshu)，最常见的病
14、因是漏出性腹水(fshu)合并感染。实验室检查特点 外观多混浊，也有淡黄或透明，少数病人为血性腹水，Rivalta试验多为阳性。肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎时，腹水白细胞500106/L，多型核白细胞50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性可以确诊；,第四十一页，共八十八页。,血性(xuxng)腹水,常见病因 消化系统疾病如结核性腹膜炎、肝硬化、原发性肝癌(n i)，其他系统恶性肿瘤腹膜转移，血液病，妇科肿瘤，慢性肾功能不全，红斑狼疮等都可引起血性腹水。实验室检查特点 腹水中红细胞计数10109/L称为血性腹水。癌性腹水红细胞常100109/L或红细胞与白细胞比值10。,第四十二页，共八十八
15、页。,由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢(luncho)、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水癌细胞阳性见于90病例。腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。,癌性腹水(fshu),第四十三页，共八十八页。,癌性腹水(fshu),实验室检查特点 癌性腹水的检查方法多样，研究进展很快。1、癌性腹水比重1.018，ASLR(腹水血清LDH比率)0.5，SAAG（血清腹水白蛋白梯度）500g/L，溶菌酶2.3mg/L，FDP（纤维蛋白降解产物）、SA（唾液酸）、AAT（1-抗胰蛋白酶）增加都可以提示癌性腹水。此外(cwi)，钙
16、粘附素、整合素、选择素、FN（纤维连接蛋白）、LN（层粘蛋白）、总巯基物等指标在恶性腹水诊断中也有应用。,第四十四页，共八十八页。,癌性腹水(fshu),实验室检查特点 2、肿瘤标记物 CEA（癌胚抗原）的检测已被广泛应用，CEA为大分子物质，在血液中易被降解，恶性腹水中CEA较血中高。CEA与CA50、CA19-9联合检测均能够提高诊断的敏感性。CEA5ng/ml提示恶性腹水，胆固醇1.21mmol/L时肿瘤的可能性大，二者联合检测可将诊断准确率提高到88%。CA（糖类抗原）是肿瘤表面的抗原，其中具有代表性的包括CA19-9、CA125、CA242和CA724等。单一指标的诊断准确率、敏感性和特异性均不理想，联合检测多个(du)指标有更高的诊断价值。,第四十五页，共八十八页。,癌性腹水(fshu),实验室检查特点 3、端粒酶：端粒酶的激活(j hu)是肿瘤的显著生物学特征，端粒酶阳性对鉴别良、恶性腹水的敏感性和特异性分别为76%和95.7%，诊断效能优于CEA。,第四十六页，共八十八页。,癌性腹水(fshu),实验室检查特点 4、VEGF（血管内皮生长因子）VEGF水平在恶性腹水中比
