1、,第十八章 儿童少年期精神障碍（Child and Adolescents Psychiatry）,天津医科大学精神医学教研室,第一节 注意缺陷与多动障碍,（attention deficit and hyperactive disorder，ADHD）概念：本症又称儿童多动综合征是指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，以明显注意力集中困难、注意时间短暂、活动过度或冲动为主要特征的一组综合征。一、流行病学患病率约为3-5。以男孩多见，4-9：1。起病年龄1/2在4岁以前。,二、病因与发病机制,本症的病因及发病机制不清，可能与下列因素有关：1、遗传因素：从家族调查，双生子及寄养子的研究结果显示部分患
2、儿与遗传因素有关。多动症患儿的一级亲属中在童年患有多动行为较多见，母亲或双亲患多动症其子女患同病的危险性增高。单卵双生于同病率明显高于双卵双生子。2、神经生理学因素：本症可能是由于中枢神经系统成熟延迟或是由于大脑皮质的觉醒不足。多动症儿童脑电图、脑诱发电位(VEP)测试异常率高。上述所见，提示本症具有生物学基础。3、轻微脑损伤因素：产前、围生期以及出生后各种原因所致轻微的脑损伤、影响神经系统的功能，可导致注意力不集中和活动过度，并对脑电生理发育成熟造成影响。4、神经生化因素：本病可能与中枢神经递质代谢缺陷有关，患儿血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5-HT功能亢进。5、心理社会因素：家庭环
3、境和教育的方式可能有影响。如家庭不和、父母感情破裂、父母时孩子过分溺爱或放任均可增加儿童发生多动症的危险性。6、营养因素：部分患儿血铅水平升高，血锌水平降低。,三、临床表现,1、注意障碍（是本病主要症状）不能专心听课、做作业也心不在焉，丢三落四，容易因外界刺激而转移注意力。程度轻者对某些感兴趣的活动，重度者对任何活动都表现注意涣散。2、活动过度与好冲动从小起就特别好动，不论在家或在校都格外兴奋多动。不能安静听课，小动作明显增多，坐不住，不遵守课堂的秩序和纪律，常干扰别人。活动具有冲动性的特点，表现自我控制能力不足，常会做出不加思考的举动，易激惹或冲动，不顾后果。情绪不稳，一些小事就发脾气或叫喊
4、、哭闹。3、认知障碍与学习困难本症患儿大多数智力正常或接近正常。由于注意力不集中和活动过度而影响学习，造成学业不良。少数多动症患儿表现有视听或视运动功能缺陷，动作技巧方面笨拙、不协调。4、情绪行为障碍不听从父母和老师的管敦、好挑斗、打架、干扰集体活动、说谎、逃学、不守纪律或其他品行间题。本症患儿体格检查大多数正常。,四、诊断和鉴别诊断,（一）诊断标准1、时间标准：起病于学龄前（7岁），病程至少持续6个月。2、症状标准（同时具备）：注意障碍、活动过度、好冲动。对社会功能（学业或人际关系等）产生不良影响。3、排除标准：精神发育迟滞、儿童孤独症儿童期精神病、情绪障碍品行障碍神经系统疾病。,（二）鉴别
5、诊断须与下列疾病鉴别：1、精神发育迟滞：智力低下儿童常有多动症状，但主要症状是智力低下和社会适应能力缺陷，学习接受能力差，成绩不良多数仅能达到较低水平，重度者不能接受教育，判断力和理解力差等待点可与多动症区别。两者并存者，可分别作出诊断。2、儿童精神分裂症：早期可有注意力不集中、多动或其他行为改变，但有情感、思维障碍、幻觉妄想等基本症状可以区别。3、品行障碍：某些品行障碍的儿童也常表现不安心学习、多动，但基本突出问题是以反复的、持续的违反社会道德准则，侵犯别人和公共利益的反社会行为。,五、治疗,根据患者及其家庭的特点，采取针对父母的教育和训练、针对孩子的心理治疗和药物治疗相配合的综合性治疗方法
6、。（一）针对父母的教育和训练（家庭疗法）教育和训练可以采取单个家庭或小组的形式，内容主要包括：针对有家庭问题或父母教育不当者，提供针对父母的教育和训练。针对患儿的特点耐心进行教育和管理：父母注意自我修养，为孩子树立良好的榜样；掌握沟通的技巧，避免冲突和矛盾；避免对患儿歧视、惩罚或其他不当的教育方法；使患儿提高学习自觉性，克服注意涣散和多动；合理安排孩子日常作息时间，动静结合培养良好的生活习惯。,（二）心理治疗,1、行为疗法：运用操作性条件反射原理，及时对患儿的行为予以正强化或负强化，来改变行为模式，建立新的有效的行为。2、认知疗法：解决患儿冲动性情绪、行为的问题，学习如何解决问题，估计自己行为
7、的后果，选择恰当的行为。3、感觉统合治疗(Sensatory integration therapy)：,（三）药物治疗,1、中枢兴奋剂（治疗多动症首选药物）哌醋甲酯又称利他林（ritalin）,有效率约为75-80。初始剂量5mg/日，最大剂量40mg/日。低剂量有助于改善注意力，高剂量能抑制多动、冲动、减少行为问题。苯异妥因又称匹莫林（pemoline），少数有肝功能损害。初始剂量5mg/日，最大剂量100mg/日。苯丙胺(amphetamine)又称安非他明，常用剂量20mg/日，最大剂量40mg/日中枢兴奋剂常见的副反应为食欲减退、腹痛、头昏、失眠等症状。一般无须特别处理，或可调整服药
8、时间，如饭后服药可减轻消化道副反应。2、三环类抗抑郁药非首选，当中枢兴奋剂无效或合并抑郁症、品行障碍、抽动障碍时选用。代表药物有：米帕明、氯米帕明、阿米替林。初始剂量25mg/日（bid），每3-6天增加1mg/kg体重，最大剂量100mg/日（疗程1月以上）。3、2-去甲肾上腺素能受体激动剂可乐定（clonidine），适用于合并抽动症状、攻击行为、对立违抗行为及失眠的多动症患者。,第二节 品行障碍（conduct disorder）,概念：是指儿童少年反复出现的持久的严重违反与其年龄相应的社会规范，侵犯他人或公共利益的行为，包括反社会行为、攻击性行为和对立违抗性行为。品行障碍包括：反社会性
9、品行障碍和对立违抗性障碍。一、流行病学国内1.45-7.35%，男性高于女性9：1，患病高峰年龄13岁，城市高于农村。英国4%，美国6-16%。二、病因1、生物学因素：遗传研究（双生子、父母犯罪），雄性激素水平，中枢5-HT水平降低，智商低，围产期并发症。2、家庭因素：问题父母（精神障碍、精神发育迟滞、物质依赖、违法），亲子关系与教养方式（冷漠、挑剔、忽视、粗暴、虐待、放纵、溺爱），父母关系（争吵、分居、离异）。3、社会环境因素：接触暴力、色情宣传，周围人的不正确道德观和价值观，同伴中有吸烟、酗酒、打架、敲诈、欺骗、偷窃。,三、临床表现,1、反社会行为（违反道德规范和社会准则）：逃学、出走、外
10、宿、盗窃、抢劫、强奸、虐待、伤人、纵火。2、攻击性行为（对他人的攻击和对财产的破坏）：分为言语性攻击（女性）和动作性攻击（男性）。包括打架、虐待（弱小、残疾人、小动物）、损坏公共财物。3、对立违抗性行为：经常说谎（不是为了逃避惩罚），不理睬或拒绝成人的要求或规定，因自己过失而责怪他人，与父母老师对抗争吵，故意干扰他人或违反规定。4、共患问题：多动症、情绪抑郁或焦虑、容易激惹，也可伴有发育障碍（智商低、接受能力差、运动不协调）。四、病程和预后部分患者在父母离异、转学、结交不良同伴之后逐渐发生行为问题，如没有及时干预逐渐加重成为品行障碍。多数预后不良，约半数发展成为成年违法犯罪或人格障碍。终生。,
11、五、诊断与鉴别诊断,（一）诊断：CCMD-3品行障碍分为以下两种：1、反社会性品行障碍：具有临床表现的1、2、3，持续半年以上，明显影响人际关系和学业，排除心理发育障碍、其他神经精神障碍。2、对抗性品行障碍：患者年龄10岁以下，没有临床表现的1、2仅有3（二）鉴别诊断：1、多动症：明显的注意缺陷，中枢兴奋剂药物治疗有效。2、精神发育迟滞：有确切的智力低下和社会适应能力差的证据。3、精神分裂症：幻觉、妄想、思维障碍，抗精神病药物治疗有效。4、情绪障碍：明显的情绪高涨和低落，药物治疗有效。5、神经系统疾病（外伤、癫痫）：病史、体症和实验室检查可发现神经系统损害证据。,六、治疗,（一）心理治疗1、家
12、庭治疗：改善亲子关系、教养方式，协调家庭成员之间的关系，减少家庭内生活事件、父母不良行为。2、行为疗法：正负强化，消除不良行为，建立正常行为模式，促进社会适应行为方式的发展。3、认知疗法：患儿不能很好的运用他们的认知能力去遏止不良行为的出现，认知疗法主要是改变思维方式，发现问题、分析原因、考虑后果并寻找解决的办法，从而减少不适当行为的出现。4、内观疗法：患儿通常有很强的自我中心主义倾向（自私自立，缺乏同情心，好指责和支配别人，招引别人注意）。（二）药物治疗（仅缓解部分合并症状）冲动、攻击行为：小剂量氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平。活动过多：哌醋甲酯、苯异妥因等中枢兴奋剂。焦虑：地西泮。,第三节 抽
13、动障碍（tic disorders）,概念：是指起病于儿童和青少年时期，以不自主的、无目的、反复的、快速的一个部位或多部位运动肌肉抽动和发声抽动为主要特征的一组综合征。一、流行病学患病率约为1-7。男多于女，3-4：1。年龄以发病4-7岁占多数。二、病因1、遗传因素2、神经生化因素：与多巴胺、去甲肾上腺素、5经色胺功能失调有关。3、脑器质性因素：围生期损害(产伤、窒息等)有关、母孕期遭受某些应激事件、妊娠反应严重、出生后的应激。4、心理社会因素：儿童受到精神创伤、过度紧张等影响可能诱发或加重抽动症状。5、其他因素：继发于链球菌感染后的自身免疫、服用某些药物(如胆中枢兴奋剂和抗精神病药物)可能引
14、起抽动障碍。,三、临床表现,共同特点：不随意、突发、快速、重复和非节律性，可以受意志控制短时间内暂不发生。在受到心理刺激、精神紧张、躯体疾病及其他应激情况下发作频繁，睡眠时症状减轻或消失。1、短暂性抽动障碍（又称抽动症）是临床上最常见的类型。主要表现为简单性运动抽动，如眨眼、皱额、咬唇、露齿、缩鼻、摇头、点头、耸肩等不自主抽动；少数病例为简单性发声拍动，表现反复咳声、哼气或消嗓声等。2慢性运动或发声抽动障碍多起病于18岁前，它具有抽动障碍的特征，但运动抽动和发声抽动并不同时存在，而且症状相对不变，可持续数年、甚至终生。,3、发声与多种运动联合抽动障碍又称Tourettes syndrome简称
15、TS，旧称抽动秽语综合征1825年Itard首先描述TS的症状。TS临床特征为多部位、形式多种多样的运动抽动，常从眼、面开始，尔后逐步发展到肢体，以至全身多部位肌肉拍动，可表现为简单性运动抽动（如眨眼、挤眉、眼球转动、做怪相、伸舌、转头、耸肩、挺腹、吸气等）、复杂性运动抽动（刺戳动作、跺脚、走路回旋、下蹲、跪地或反复出现一系列连续无意义的动作），大多数病例同时出现或先后出现发声抽动。病程缓慢进展，症状可起伏波动，新的症状代替旧的症状。,四、诊断和鉴别诊断,（一）诊断主要根据病史和临床检查，细致直接观察抽动症状和一般行为表现，对诊断具有重要作用。抽动障碍患儿在医师面前，可能短暂控制抽动，易被忽视
16、而漏诊。1、短暂性抽动障碍的诊断标准：起病于童年；有运动抽动，或发声抽动；抽动能受意志克制短暂时间(数分钟至数小时)；症状的强度或抽动部位可以改变：病期至少持续1个月但不超过1年；排除锥体外系神经疾病和其他原因所引起肌肉痉挛,2、Tourette综合征的诊断标准：起病于21岁以前，大多数在2-15岁之间；有复发性、不自主、重复的、快速的、无目的抽动，影响多组肌肉；多种抽动和一种或多种发声抽动，两者同时出现于某些时候但不一定必须同时存在；能受意志克制数分钟至数小时；在数周或数月内症状的强度有变化；抽动每天发作多次，几乎天天如此。病程超过1年以上，且在同1年之中症状缓解不超过2个月以上；排除小舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛发作、药源性不自主运动及其他锥体外系病变。3、慢性运动或发声抽动障碍的诊断标准：(1)须符合短暂性抽动障碍所列、三项；(2)肌肉抽动或不自主发声天内出现多次，几乎每天如此或间歇性出现。强度一股不变。病期超过1年。,五、治疗,对短暂性抽动障碍或症状较轻者采用心理治疗为主、配合药物治疗；对TS、慢性运动或发声抽动障碍以药物治疗为主，配合心理治疗。1、药物治疗。（1）氟哌啶醇
