1、第十五章,口腔(kuqing)颌面部后天畸形和缺损,第一页，共一百五十八页。,口腔(kuqing)颌面部后天畸形和缺损（acquired deformity and defect),由于疾病或损伤等引起的畸形(jxng)或组织缺损也称获得性畸形(jxng)和缺损。,第二页，共一百五十八页。,目的(md)要求,1.掌握整复手术设计的基本原则、技术特点、组织移植的分类(fn li)及适应症。2.熟悉皮肤、骨移植在口腔颌面外科的应用原则；熟悉小口畸形、口角歪斜、唇颊组织缺损等基本手术的适应症及手术原则。3.了解其他组织移植。,第三页，共一百五十八页。,第一节概论(giln)病因,第四页，共一百五十八
2、页。,1.肿瘤(zhngli)及类肿瘤(zhngli)病变,是主要原因之一多为良性肿瘤或先天性畸形(jxng)；恶性肿瘤手术治疗后而致。,第五页，共一百五十八页。,2.损 伤,交通事故、生活外伤、生产外伤及火器(huq)伤而引起的颌面畸形与缺损十分常见。,第六页，共一百五十八页。,3.炎 症,软组织的非特异性炎症(ynzhng)可致；特异性炎症包括梅毒、结核。,第七页，共一百五十八页。,4.医源性因素(yn s),肿瘤的放射治疗而引起发育抑制及组织萎缩性变，特别是放射性骨坏死。也有一些畸形是医者的手术设计不当(b dn)所致。,第八页，共一百五十八页。,诊断(zhndun)与治疗,明确病因对治
3、疗计划的拟定十分重要 在拟定整复手术计划前，还必须确定是以畸形(jxng)为主还是以缺损为主。因二者在治疗计划的选择上是有所不同的。,第九页，共一百五十八页。,在拟定口腔颌面部后天性畸形和缺损的治疗计划(jhu)时，应注意以下几点：,第十页，共一百五十八页。,1.病员(bngyun)健康状况,进行整复手术，特别是切除与整复同时进行的病员，必须更严格(yng)掌握手术适应证。,第十一页，共一百五十八页。,2.手术区及供组织(zzh)区情况,除手术区的畸形(jxng)与缺损情况外，应注意面部有无感染及供区组织的质地、色泽及可供利用组织的大小等进行详细的检查。,第十二页，共一百五十八页。,3.手术(
4、shush)时间,选择性手术，宜在适合(shh)的时机进行。但在早期损伤，则与损伤的手术同时进行。整复手术可分为立即整复与延期整复两类。,第十三页，共一百五十八页。,4.年龄(ninlng),老年及10岁以下病员，其合作程度及对多次手术的耐受性一般较差，宜尽可能选择时间较短，操作简便而效果好的方法；儿童器官再造(zizo)注意器官大小与正常人相似。,第十四页，共一百五十八页。,5.病员(bngyun)的思想准备,术前必要的心理治疗(xn l zh lio)消除思想顾虑，对过高而又不能达到的要求予以说明。术前术后作好形象记录。,第十五页，共一百五十八页。,整复手术的技术(jsh)特点,第十六页，
5、共一百五十八页。,(一)严格(yng)无菌条件,整复手术的无菌条件应求更严格，特别是骨、软骨、筋膜、脂肪、神经等组织游离移植时，尤为重要。因为这些组织血运差、抗菌力弱，易发生(fshng)感染而导致手术失败。,第十七页，共一百五十八页。,(二)尽量爱护(ih)和保存组织,爱护(ih)和保存组织，避免损伤或少损伤组织，也是整复手术的重要原则。,第十八页，共一百五十八页。,(三)防止或减少(jinsho)粗大瘢痕形成,瘢痕是创伤愈合过程的必然产物。整复技术的要求：应力争手术(shush)后获得瘢痕最细、最平，以达到最美观的要求。,第十九页，共一百五十八页。,(四)应用(yngyng)显微外科技术,
6、显微外科是指借助于手术显微镜，或在放大镜下进行某些精细外科操作的一门新技术(jsh)，已使外科手术由宏观趋向微观。,第二十页，共一百五十八页。,应用显微外科技木，简化了手术；可修复大型缺损及在感染区、放射区行组织移植。显微外科(wik)技术的出现，被认为是在外科(wik)发展史上一次有深远意义的变革。在口腔颌面部组织缺损整复史上，也被认为是继皮管整复及轴型皮辩(动脉皮瓣)后而出现的第三次飞跃。,第二十一页，共一百五十八页。,显微血管外科(wik)和显微神经外科(wik)手术,操作(cozu)特点及注意事项,第二十二页，共一百五十八页。,1显微血管的命名(mng mng)与分类,显微小血管：血管
7、外径31.1mm显微细小(xxio)血管：血管外径10.6mm显微微小血管：血管外径0.50.15mm,第二十三页，共一百五十八页。,2.显微血管的解剖(jipu)结构,小动脉：小静脉：,第二十四页，共一百五十八页。,3.显微血管缝合(fngh)术,(1)基本要求吻合口的血管内膜应紧密接触；没有(mi yu)外膜植入吻合口；吻合口不产生狭窄；吻合后的血管应无张力。,第二十五页，共一百五十八页。,(2)常用缝合(fngh)方法,1）端端吻合去除血管外膜23mm，用9-0缝针行180。两定点间断缝合。1mm左右的小动脉缝合6-8针2mm左右的小动脉缝合8-12针小静脉一般缝合6-8针2）端侧吻合在
8、血管一端不宜(by)切断或两端口径相差过大的情况下采用。,第二十六页，共一百五十八页。,通常先吻合静脉(jngmi)，后吻合动脉。开放血管先开放静脉，后开放动脉。,检查血循情况(qngkung)除观察动脉博动外，还应行静脉通畅试验检查,第二十七页，共一百五十八页。,4.显微(xin wi)神经缝合术,显微镜下用9-0、11-0的无损伤缝针，在无张力下行(轴)索膜对位(du wi)吻合，可提高轴索再生的准确性。,第二十八页，共一百五十八页。,第二节组织(zzh)移植,一、皮肤移植目前(mqin)应用最多的自体组织移植方法。分游离皮片移植、皮瓣移植两大类。,第二十九页，共一百五十八页。,皮肤移植术
9、(移植方法(fngf)分类),游离(yul)皮片移植:按皮片厚度分:刃厚皮片 中厚皮片 全厚皮片皮瓣移植:带蒂皮瓣移植游离皮瓣移植(管状皮瓣移植),第三十页，共一百五十八页。,（一）游离(yul)皮片移植,1.分类(fn li)与特点,第三十一页，共一百五十八页。,（1）表层(biocng)皮片（刃厚、薄层、Thiersh皮片）,表皮层及很薄一层真皮最上层的乳突(r t)层 厚度在成年人为0.20.25mm,第三十二页，共一百五十八页。,（2）中厚皮片(Blair皮片),表皮及一部分真皮层厚度(hud)在成年人约为0.35-0.80 mm 相当于皮肤全厚的1/33/4厚度前者又称薄中厚皮片(0
10、.370.5mm)后者又称厚中厚皮片(0.620.75mm),第三十三页，共一百五十八页。,（3）全厚皮片（Wolfe-Krause皮片）,包括表皮(biop)及真皮的全层,第三十四页，共一百五十八页。,不同(b tn)厚度的皮片有不同(b tn)的特点：,皮片愈薄生活力愈强，但皮片愈薄，移植后收缩也大，极易挛缩，且不耐受外力摩擦与负重，表面色素沉着严重。反之，皮片愈厚，移植后收缩愈小，愈富有(fyu)弹性，色泽变化也小，能耐受摩擦及负重。,第三十五页，共一百五十八页。,近年(jn nin)，保存真皮下血管网的全厚皮片移植已进入临床应用。为了保存真皮下血管网，必须带一薄层脂肪组织，也称带脂肪的
11、全厚皮片移植。,第三十六页，共一百五十八页。,2.适应(shyng)证,游离皮片移植(yzh)适用于大面积的浅层组织，包括皮肤和黏膜的缺损；面颈部植皮应多采用全厚或厚中厚皮片；口腔内植皮，一般多采用薄中厚皮片；感染肉芽创面或骨面，采用表层皮片移植；全厚皮片含有毛囊，可用于眉再造等手术。,第三十七页，共一百五十八页。,3.取皮方法(fngf),（1）断层皮片1）刀片取皮法(此法简便)器材仅需一般(ybn)手术刀片、剃头刀或剃须刀片另加两块平滑木板(约10cm5cm0.5cm),第三十八页，共一百五十八页。,2）滚轴式取皮刀取皮法 采用特别的取皮刀，切取皮片的厚度，由调节滚轴两端(lin dun)
12、的调节器来控制。,第三十九页，共一百五十八页。,3）鼓式切皮机取皮法,第四十页，共一百五十八页。,4）电动式切皮机取皮法 在鼓式切皮机的基础上加以改良，使用较为方便(fngbin)准确。,第四十一页，共一百五十八页。,切取断层(duncng)皮片,选择(xunz)上臂、大腿内侧等。,第四十二页，共一百五十八页。,(2)全厚皮片切取法(qf),全厚皮片的供皮区可选择(xunz)耳后、上臂内侧、锁骨上窝或胸部皮肤。,第四十三页，共一百五十八页。,4.供皮区的处理(chl),断层皮片切取后，供皮区所遗留的创面，立即用温热生理盐水纱布紧压创面止血，然后用消毒的油性纱布平铺于创面，外加(wiji)数层纱
13、布与棉垫，再用绷带加压包扎。全厚皮片切取后遗留的供皮区创面，直接拉拢缝合。,第四十四页，共一百五十八页。,5.受皮区的处理(chl),新鲜创面植皮，要止血彻底，结扎线头(xintu)少。感染创面应在术前妥加处理后才能植皮。一般在手术后l周左右拆除敷料。面颈部植皮继续加压包扎12d。应进行张闭口锻炼3-6m。,第四十五页，共一百五十八页。,第四十六页，共一百五十八页。,6.皮片移植(yzh)后的生理变化。,第四十七页，共一百五十八页。,7.植皮后多余皮肤(p f)保存。,第四十八页，共一百五十八页。,（二）皮瓣移植(yzh)(皮瓣转移),由皮肤的全层及皮下组织(pxizzh)构成,第四十九页，共
14、一百五十八页。,与游离(yul)皮片移植不同点,一.带蒂皮瓣移植:必须(bx)有与机体皮肤相连的蒂。二.血管化游离皮瓣移植:必须行血管吻合供给皮瓣营养。,第五十页，共一百五十八页。,1.分类(fn li)与特点,（1)带蒂皮瓣（2)游离(yul)皮瓣(3)管状皮瓣,第五十一页，共一百五十八页。,(1)带蒂皮瓣,1)随意(su y)皮瓣:移位皮瓣 滑行皮瓣 旋转皮瓣2)轴性皮瓣:岛状皮瓣 隧道皮瓣,第五十二页，共一百五十八页。,(1)带蒂皮瓣,1)随意皮瓣 由于没有知名(zhmng)的血管供血，长宽比例受到一定限制。面部长宽比23:1，血供特别丰富可达4:1。,第五十三页，共一百五十八页。,移位
15、(y wi)皮瓣(Z字成形术),优点:可延长两点间的距离(可增加中轴长度75%)可调整线状瘢痕的方向(使瘢痕与皮纹一致)可移动组织(口角.眼角等)防止瘢痕挛缩(lun su)(防局部缩短)可取得美容效果（减少直线瘢痕）,第五十四页，共一百五十八页。,缺点:周围(zhuwi)组织必须有余地可出现三角皮瓣尖端坏死(顶角太小)容易出现凹凸现象(猫耳朵)手术操作复杂(Z形缝合),第五十五页，共一百五十八页。,Z整形术的分类(fn li),同顶角Z整形术(两个角多为600)不同顶角的Z整形术(300和600或300和900)连续Z整形术重复Z整形术具有美容意义的Z整形术(预防瘢痕(bn hn)挛缩),第
16、五十六页，共一百五十八页。,第五十七页，共一百五十八页。,滑行(huxng)皮瓣(推进皮瓣),V-Y成形术使皮肤的长度增加(zngji)宽度减少Y-V成形术使皮肤的长度减少宽度增加,第五十八页，共一百五十八页。,第五十九页，共一百五十八页。,第六十页，共一百五十八页。,旋转(xunzhun)皮瓣,选择缺损附近的皮肤组织形成各种形态的皮瓣,利用旋转(xunzhun)的方法整复缺损。,第六十一页，共一百五十八页。,第六十二页，共一百五十八页。,2）轴性皮瓣,有一对知名(zhmng)血管供血与回流 不受长宽比例的限制,第六十三页，共一百五十八页。,岛状皮瓣:皮瓣仅含有一条血管蒂,特点蒂长,经过(jnggu)皮下转移灵活。隧道皮瓣:除有知名血管外,蒂部的横径与皮瓣横径一致,仅仅在通过隧道的部分蒂部去除表皮,皮瓣必须通过皮下或深部组织转移。,第六十四页，共一百五十八页。,（2）游离(yul)皮瓣,最近40年发展起来的新型整复方法(fngf)。将身体远处的轴形皮瓣应用显微血管外科技术移植到颌面或口腔缺损处。游离皮瓣已在国内外广泛应用，已成为肿瘤术后缺损立即整复的主要手段。,第六十五页，共一百五十八
