1、脊髓(j su)损伤康复,励建安(Jin n)南京医科大学,第一页，共一百四十八页。,第二页，共一百四十八页。,第三页，共一百四十八页。,定义(dngy),脊髓由于外伤和疾病导致损伤，中枢神经和外周神经的传递通路阻断，导致肢体瘫痪和膀胱(png gung)直肠功能障碍。,第四页，共一百四十八页。,脊柱(jzh),功能：支撑躯干，保护脊髓(j su)25个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1（5节）个,脊髓解剖(jipu)和生理,第五页，共一百四十八页。,脊髓(j su),功能：神经活动(hu dng)的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜
2、：坚韧的组织,脊髓解剖(jipu)和生理,第六页，共一百四十八页。,交感神经(jiogn-shnjng)节,脊髓解剖(jipu)和生理,第七页，共一百四十八页。,脊髓(j su)血供特点,脊髓解剖(jipu)和生理,第八页，共一百四十八页。,脊髓损伤的常见(chn jin)原因,创伤：骨折(gzh)枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,第九页，共一百四十八页。,脊柱(jzh)骨折,脊髓损伤(snshng)病因和病理,第十页，共一百四十八页。,脊髓(j su)损伤,脊髓损伤(snshng)病因和
3、病理,第十一页，共一百四十八页。,即刻(jk)损伤,中央灰质出现小出血点逐渐(zhjin)向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质的部分,脊髓损伤病因(bngyn)和病理,第十二页，共一百四十八页。,继发性损伤(snshng),血压降低+局部血管收缩及破坏受伤组织(zzh)血流下降-局部缺血神经毒性物质激/释放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质,脊髓损伤病因(bngyn)和病理,第十三页，共一百四十八页。,细胞改变(gibin)的时间窗,损伤后几分钟-血管内皮细胞损伤-水肿损伤后12小时(xiosh)-巨噬细胞浸润等炎性反应损伤后72小时-炎性反应达到高峰,脊髓(j su)损伤病因和病理,第十四页
4、，共一百四十八页。,细胞(xbo)死亡过程,巨噬细胞吞噬细胞碎片引起反应(fnyng)性神经胶质细胞增生中央坏死区域囊性分解神经元坏死轴突变性/分解损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变,脊髓损伤病因(bngyn)和病理,第十五页，共一百四十八页。,流行病学(li xn bn xu)特征（美国）,发生率:11,000/年总发病率：250,000平均年龄:37.6岁性别:80%男性(nnxng)病因:交通事故 48%,坠落 23%,暴力14%,体育9%,其他5%,第十六页，共一百四十八页。,流行病学(li xn bn xu)特征,不完全(wnqun)四肢瘫 34.5%完全性四肢瘫 23.1%不完全截瘫1
5、7.5%完全性截瘫18.4%,第十七页，共一百四十八页。,第十八页，共一百四十八页。,横贯(hnggun)性损伤,脊髓横断，神经传导束部分或者全部阻断严重度分类(fn li)完全性不完全性肢体瘫痪分类四肢瘫截瘫神经平面分类,第十九页，共一百四十八页。,脊髓(j su)损伤综合征,非横贯(hnggun)性损伤不完全性损伤与脊髓的解剖结构相关,第二十页，共一百四十八页。,21,中央(zhngyng)束综合征central cord syndrome,常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害(snhi)，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患
6、者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹50岁年轻人多能行走(97%/41%)、膀胱自理（83%/29%）、大便独立（36%/24%）、穿衣（77%/12%）,第二十一页，共一百四十八页。,22,半切综合征Brown-sequard syndrome,常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓交叉损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失预后(yhu)佳，70%生活独立,第二十二页，共一百四十八页。,23,第二十三页，共一百四十八页。,前束综合症,anterior cord syndrome脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在仅有10-20%肌肉(jru)恢复的机会，即使有些
7、恢复，但肌肉(jru)力量差，协调不良,第二十四页，共一百四十八页。,圆锥(yunzhu)损伤 conus medullaris,骶髓外部损伤影响下肢肌肉，伴随骶段逃逸球肛门反射与排尿反射保留骶段支配的拇趾屈肌、跖屈肌、膕绳肌痉挛膀胱(png gung)、肠道和下肢反射消失；偶尔可以保留骶段反射（球肛门反射和排尿反射）圆锥损伤影响肛门与尿道括约肌（S2-4），膀胱与直肠反射缺失或消失取决于损伤的水平。神L3-S2经根未损，腿与足运动力量存在,第二十五页，共一百四十八页。,26,临床(ln chun)综合征-马尾综合征,cauda equina syndrome椎管内神经束损伤引起膀胱、肠道和下
8、肢反射消失弛缓性瘫痪外周神经损伤特征不规则神经平面疼痛常见、显著(xinzh)大小便失禁,第二十六页，共一百四十八页。,27,马尾(m wi),马尾(m wi),第二十七页，共一百四十八页。,28,第二十八页，共一百四十八页。,29,第二十九页，共一百四十八页。,30,第三十页，共一百四十八页。,圆锥(yunzhu)外-圆锥-马尾,症状疼痛膀胱直肠反射肛门/球肛门反射肌肉张力(zhngl)MSRs对称性无力感觉预后,圆锥外不常见存在存在增加增加+对称(duchn)皮区分布受限,马尾常见，可严重缺失缺失降低降低不对称根性分布可能,圆锥不常见缺失缺失对称鞍区缺失/分离受限,第三十一页，共一百四十八
9、页。,临床(ln chun)处理,手术(shush)药物,第三十二页，共一百四十八页。,甲基强的松龙 MP,NASCIS:Acute Spinal Cord Injury Study-6月或1年大剂量与小剂量研究中发现神经生理与功能恢复无统计学差异，然而大剂量低于治疗理论阈值 NASCIS：30mg/kg,5.4mg/kg/h 23h在6周、6月与1年改善神经恢复，功能恢复研究不清，8h后治疗无益。值得肯定一点是神经恢复表明MP可以(ky)减轻继发损伤，改善血流、防止脂质过氧化、抗炎等作用。NASCIS 报道尽管最初纳络酮无效，但不完全脊髓损伤8小时后应用出现明显恢复。,第三十三页，共一百四十
10、八页。,甲基强的松龙 MP,NASCIS：随机24h或48hMP治疗，tirilizad 甲磺酸 为强大激素，无糖皮质激素作用，呈现(chngxin)无副作用的正性结果。提示患者损伤后3小时须接受24小时治疗，伤后3-8小时激素治疗需接受48小时的持续治疗。新的激素治疗方案尚未被广泛接受，最近由急性期应用激素报道。,第三十四页，共一百四十八页。,GM-1,中枢神经系统出现高浓度GM-1，说明GM-1增加轴突生长，减轻CNS组织损害，减少谷氨酸诱导的神经毒性，刺激保护蛋白激酶最初小样本，伤后48小时，平均26天的治疗发现1年出现明显恢复，包括入组时没有肌力的患者。后续的多中心研究(ynji)：2
11、6周ASIA B患者8周GM-1治疗神经恢复显著改善，未手术接受GM-1与手术未接受GM-1治疗差异显著。所有患者:26周理论终点的研究未见显著效果.,第三十五页，共一百四十八页。,4-AP,已经实施的慢性不完全SCI fampridine-SR，持续形成4-氨基吡啶的研究4-AP钾通道阻滞剂阻断(z dun)神经节间快速轴突钾离子，阻断(z dun)神经动作电位的传导第二阶段基础研究表明改善疼痛与肌痉挛的趋势，第三阶段多中心研究已经完成，尽管在多发性硬化有改善，但没有出现显著性的结果。目前正在进行后续的研究。,第三十六页，共一百四十八页。,HP-184,HP-184为钠钾通道阻滞剂，第一阶段
12、试验48例不完全(wnqun)脊髓损伤患者，增加运动功能积分。第二阶段的研究已经实施，240例慢性不完全SCI，ASIA C或D，C4-T10评估包括运动积分与步态改善，结果至今未发表,第三十七页，共一百四十八页。,巨噬细胞注射(zhsh),以色列：急性ASIA A SCI国际多种心研究(ynji)：施加适当的炎性反应增加自我反应链促进脊髓神经的再生巨噬细胞从患者自我的血液分离后活化，采用Proneuron生物技术专有程序，伤后4天直接注射损伤部位2000年第一阶段：16例中5例由A级转化为不完全损伤，3例转化为C，2例转化为B第二阶段因财政问题而终止,第三十八页，共一百四十八页。,BA-21
13、0 Cethrin,Rho途径的拮抗作用可能促进CNS神经再生与神经保护应用于脊髓硬膜表面与纤维蛋白密封胶，伤后7天修复小的硬膜撕裂美国及加拿大数个中研究，二甲胺四环素minocycline 半合成(hchng)的四环数显示完全性SCI动物模型后肢功能改善和力量增加，人体研究已经开始,第三十九页，共一百四十八页。,电刺激(cj),OFS 10例 SCI C5-T10 MR未见脊髓生长OFS伤后18天移植2周、25周撤出，1年疼痛缓解，轻触觉、针刺觉、肌肉(jru)力量均未见明显变化因为可能有效而无副作用，FDA批准10例急性期患者受试,第四十页，共一百四十八页。,干细胞移植(yzh),细胞来源
14、：自体、异体胚胎干细胞嗅鞘细胞骨髓干细胞神经干细胞植入路径(ljng)静脉注射鞘内注射,第四十一页，共一百四十八页。,第四十二页，共一百四十八页。,临床(ln chun)评估,骨折平面不等于神经(shnjng)损伤平面神经平面低于骨折平面：颈1、胸2、腰3国际统一标准：ASIA-AIS1969年Frankel:外伤后SCI-5级分类系统，包含完全与不完全1992年Frankel分类被AIS取代，1996、2000再版，2006是2000版修订再印刷,第四十三页，共一百四十八页。,ASIA Impairment Scale,A=完全性损伤：骶部无感觉、无运动B=神经平面以下有感觉但是没有(mi
15、yu)运动C=超过半数关键肌的肌力1-2级D=至少半数关键肌的肌力3级E=正常,第四十四页，共一百四十八页。,A recent MRI study on experimental contusion of rat spinal cord re-confirms all old experiments that whatever the direction and amount of the external force,the lesion always starts from the centre(grey matter)and spreads radially outwards.,第四十五
16、页，共一百四十八页。,完全性损伤(snshng),骶部保留丧失骶部保留：肛门粘膜具有感觉，或者肛门有主动收缩(shu su)运动（不是反射运动）部分保留区ZPP：损伤平面之下保留部分感觉和运动，不超过3个神经节段,第四十六页，共一百四十八页。,The tracts innervating the sacral sections of the body are at the periphery of the cross-section of the spinal cord,Pain and temperature:sacral is the most lateral,Somatic motor:sacral is the most lateral,Central lesion,第四十七页，共一百四十八页。,“You have to love the area you hate to examine!”肛门指诊：脊髓损伤(snshng)必查的区域判断脊髓休克；判断完全/不完全损伤,第四十八页，共一百四十八页。,感觉检查的痛觉可靠，轻触觉和温觉可靠性有限脊髓损伤往往(wngwng)不是二维损
