1、 作者简介:王培影(1 9 9 6-),女,本科,硕士在读,学生.收稿日期:2 0 2 3-0 1-1 2 通信作者:诸纪华,j i h u a z h u z j u.e d u.c n 基金项目:浙江省医药卫生科技计划项目(面上项目),编号2 0 2 1 K Y 1 8 4儿童重症监护后综合征的研究进展王培影,炊琳博,金泓丞,诸纪华浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州 3 1 0 0 0 5摘 要:综述儿童重症监护后综合征的临床特点、评估工具、预防和干预措施,以期提高医护人员对儿童重症监护后综合征的认知,加强医护人员对儿童重症监护后综合征的关注,为医护人员开展对儿童重症监护后综合征的干预提
2、供参考。关键词:儿童;重症监护后综合征;急危重症护理;综述 D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-9 8 7 5.2 0 2 3.0 6.0 2 0中图分类号:R 4 7 3.7 2 文献标识码:A 文章编号:1 6 7 1-9 8 7 5(2 0 2 3)0 6-0 0 8 3-0 6 随着儿科重症监护室(p e d i a t r i c i n t e n s i v ec a r eu n i t,P I C U)收治的危重患儿存活率提高,重症监护关注的重点逐步转向优化幸存者结局。儿童重症监护后综合征(p o s ti n t e n s i v ec
3、 a r es y n d r o m e-p e d i a t r i c,P I C S-p)是指患儿从P I C U转出并存活,但随后出现的长期功能障碍,如身体功能、认知功能、心理或社交/家庭功能障碍1。P I C S-p会影响患儿日常生活能力、学习能力以及社会互动等方面的发展2。国外研究主要关注P I C U患儿疾病本身,结合疾病的发生发展以及转归对P I C U转出患儿的影响,探寻P I C S-p的风险因素3。国内对P I C S-p的关注较少,尚缺乏P I C U患儿出院后生存情况与生活质量的相关数据。本文结合国内外研究对P I C S-p的临床特点、评估工具、预防和干预措施进
4、行综述,以供临床参考。1 临床特点1.1 生理功能障碍一项研 究4对P I C U患 儿 出 院 后 随 访 至 少6个月发现,5 6%的患儿生理功能状态改善,其中8 2%可恢复到正常或轻度功能障碍。P i n t o等5对P I C U出院6个月的患儿随访发现,6 3.6%的患儿生理功能状态恢复良好,出院3年的患儿中有5 8.4%生理功能状态恢复良好。前期研究表明,生理功能恢复情况因随访时间不同而有较大差异,其中6个月可能为患者生理功能恢复的平台期,提示医护人员需明确P I C U患儿生理功能障碍恢复的特点,及早识别P I C S-p并在合适的时机进行干预,改善危重患儿的生理功能状态。但目前
5、缺乏长期随访数据,未来研究应补充。1.2 认知功能障碍1.2.1 认知功能障碍持续存在A l s等6研究表明,在出院后36个月出现认知障碍的患儿中,出院1 2个月后仍存在认知功能障碍,虽然患儿的记忆力有所改善,但在学校的表现仍不佳。对P I C U出院1年后的患儿随访发现,1 2.4%2 5.2%存在认知功能障碍,这些患儿在12年随访中的平均智商低于健康儿童,差异一直持续到出院后35年,且P I C U幸存患儿在评估注意力、运动协调、执行功能和记忆测试中得分均低于健康儿童7。1.2.2 认知功能障碍的发病率受疾病类型影响不同疾病特征的患儿认知功能障碍发生率存在较大差异。患有脑膜炎和败血症的患儿
6、是发生认知功能障碍的高风险人群,发病率分别为5 7%和6 8%8;在心脏术后需要体外膜肺氧合支持的患儿中,4 6.8%的患儿存在学习困难,2 9.2%的患儿需要某种形式的特殊教育9。1.3 创伤后应激障碍(p o s t-t r a u m a t i cs t r e s sd i s o r-d e r,P T S D)P I C U出院后的患儿有特定的心理健康诊断,如P T S D、抑郁、妄想、恐惧以及睡眠障碍。其中P T S D最常见,约1/3的患儿在P I C U出院后1年内面临P T S D风险1 0。研究1 1显示,8 4.6%的P I C U幸存患儿被诊断为P T S D,而普
7、通病房幸存患儿比例仅为6.2%。对P I C U出院患儿随访发现,在出院36个月时1 0%3 0%的患儿符合P T S D的 诊 断 标 准,而 在61 2个 月 时,仍 有1 2.9%1 8.4%的患儿存在P T S D7。38护理与康复2 0 2 3年6月第2 2卷第6期1.4 社会/家庭功能障碍1.4.1 患儿缺课情况明显就学情况是衡量儿科危重疾病对患儿社会健康影响的重要客观指标之一。K a s t n e r等1 2对出院3个月的P I C U幸存患儿随访发现,4 3%的患儿缺课7d或更长时间,1 4%的患儿缺课3 0d以上。1/4以上的患儿在P I C U出院后成绩下降,加剧患儿缺课
8、和社会孤立情况1 3。6 9.9%因急性呼吸衰竭入住P I C U的患儿出院后缺课持续时间中位数为1 6.9d,严重的旷课可能会导致P I C U幸存患儿在成年后出现最高学历较低、经济困难和健康状况不佳的情况1 4。1.4.2 对家庭的不良影响P I C S-p不仅影响患儿,也会影响其家庭,使父母产生家属重症监护后综合征。1 0%4 2%的父母在患儿出院后1 2个月被诊断为P T S D,1 8%6 2%的父母出现亚临床症状1 5,对比未入住P I C U患儿的父母,P I C U幸存患儿的父母P T S D的诊断增加8 7%,2 1%3 1%的父母出 现焦虑,8%1 7%的父母经历抑郁,且许
9、多父母的症状会持续存在1 6。社会/家庭功能障碍对患儿和家庭影响深远,可在P I C U采用以家庭为中心的护理模式,让父母参与到患儿的基础护理及早期康复锻炼工作中,促进患儿视、听觉及记忆、机体功能恢复的同时,也满足患儿及其父母家庭情感支持的需求,减轻父母的焦虑、抑郁情绪。2 评估工具目前缺乏针对P I C S-p开发的评估工具,文献中报告的评估工具多样,主要对较常出现的症状进行评估,针对性不强,缺乏反映P I C S-p各功能特征的工具,部分评估工具评估耗时长、需要专业知识,且局限于在年龄较大的患儿中使用。因此,未来需要一种简单、针对性较强且易于操作的评估工具来帮助医护人员及早识别P I C
10、S-p。本文介绍了常用于评估P I C U幸存患儿长期结局的功能状态量表和针对各类功能障碍的几种评估工具。2.1 功能状态量表(F u n c t i o n a l S t a t u sS c o r e,F S S)F S S是由协作性儿科危重护理研究网络团队开发和验证,适用于从足月新生儿到青少年患儿功能状态的评估,可动态反映患儿疾病和康复状态1 7。F S S包括精神状态、感觉功能、交流、运动功能、进食和呼吸状态6个维度。各维度功能状态得分从1分(正常)到5分(非常严重的功能障碍),总分为63 0分,分数越低,表明功能越好。量表内部一致性较好,组内相关系数为0.9 5。F S S应用简
11、单,已被应用于儿科危重疾病后生存结局的跟踪研究5。2.2 生理功能障碍的评估工具2.2.1 儿童多维疲乏量表(P e d sQ L TM M u l t i d i-m e n s i o n a lF a t i g u eS c a l e,P e d sQ L TM MF S)P e d sQ L TM MF S由V a r n i等1 8于2 0 0 2年编制,量表包括父母版和患儿版,患儿版量表分为57岁、81 2岁和1 31 8岁版,包括一般疲劳、睡眠/休息疲劳和认知疲劳3个维度各6个条目,共1 8个条目。57岁版量表需研究人员解释各条目内容,然后由患儿指出代表其疲乏程度的脸谱,研究
12、人员勾选条目得分,“从来没有”计0分,“有时有”计2分,“很严重”计4分。8岁及以上患儿均可自行填写,采用L i k e r t 5级评分法,“从来没有”到“总是有”赋04分。条目采用反向计分法,将问卷得分换算为标准分,总分为01 0 0分,得分越高,表明疲劳程度越低。V a r n i等1 9对P e d s Q LTM MF S进行信效度检验,患儿版和父母版总量表C r o n b a c hs系数均为0.9 5;患儿版各维度C r o n b a c hs系数为0.8 80.9 3,父母版各维度C r o n b a c hs系数为0.9 00.9 6。2.2.2 儿 童 睡 眠 习 惯
13、 问 卷(C h i l d r e nsS l e e pH a b i t sQ u e s t i o n n a i r e,C S HQ)C S HQ由O w e n s等2 0于2 0 0 0年编制,适用于31 2岁儿童,问卷包括就寝习惯不良、睡眠焦虑、睡眠持续时间不规律和睡眠呼吸障碍等8个维度共4 5个条目。由父母根据过去4周中儿童的睡眠情况,选择比较典型的1周进行填写。量表采用L i k e r t 3级评分(13分),“经常”(每周57次)、“有时”(每周24次)、“极少”(每周01次)。8个维 度 得 分 之 和 为C S HQ评 分 总 分(3 39 9分),反映受试儿童
14、总 体睡眠习惯 表现情况。C S HQ评分4 1分,认定为睡眠习惯不良。李生慧等2 1对C S HQ进行汉化,中文版总问卷C r o n-b a c hs系数为0.7 3,具有较好的信度和效度,可用于我国学龄儿童睡眠状况研究。2.3 认知功能障碍的评估工具2.3.1 韦氏儿童智力量表(W e c h s l e rA b b r e v i a t e dS c a l eo f I n t e l l i g e n c e,W I S C)W I S C最初由美国心理学家D a v i d W e c h s l e r48护理与康复2 0 2 3年6月第2 2卷第6期于1 9 3 9年创
15、制2 2,随后陆续更新版本。W I S C第五版于2 0 1 4年在北美发行,适用于61 6岁1 1个月的儿童,可用于识别和诊断学习困难,评估认知能力。量表以言语理解、视觉空间、流体推理、工作记忆和加工速度5项分量表作为主要指数量表,以量化推理、听觉工作记忆、非言语能力、一般能力和认知流畅性5个部分为辅助指数表,总量表得分是被试者总体智力功能的综合得分,该得分是在合 计 各 个 分 量 表 得 分 基 础 上 得 出 的 结 果。W I S C第五版目前在国内临床被广泛使用,但测试时间约6 0m i n,耗时较长。2.3.2 剑 桥 自 动 化 成 套 神 经 心 理 测 试(C a m-b
16、r i d g eN e u r o p s y c h o l o g i c a lT e s tA u t o m a t i cB a t-t e r y,C ANT A B)C ANT A B是剑桥大学于1 9 8 6年组织开发的一套神经心理成套测验2 3,是一种有效的认知测量方法,在患儿注意力缺陷多动障碍、痴呆、精神分裂症、心境障碍及多个临床和研究领域使用。测试内容包含反应时间、空间工作记忆、延迟匹配、视觉信息处理、模式识别存储、空间跨度、额外维度集内移位等2 5项分测试,评估了视觉记忆、执行功能、工作记忆和计划、注意力、语言记忆、决策和反应控制7个广泛认知功能。C ANT A B被认为是目前认知功能的测量工具中最有效、最敏感的触屏测试工具之一。2.4 心理障碍的评估工具儿童事件影响量表(C h i l d r e nsR e v i s e dI m-p a c to fE v e n tS c a l e,C R I E S)原始版本由H o r o w i t z等2 4于1 9 7 9年针对成人P T S D症状筛查而研制,后经其他研究者修订为包含1 3个条目的患儿
