GB/T16134-1995中小学生健康检查表编号:学校名称:班级:建表日期年月日学生姓名:性别:民族:出生年月日家庭住址:既往重要病史:肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名):其他(病名):既往疾病诊断日期:年月日检查日期检查项目年月日年月日年月日年月日年月日年月日身高,cm体重,kg胸围,cm参肺活量,mL节血压,kPa机能医生签名心肺内肝科牌医生签名右听力左耳鼻扁桃体龋齿+令沙眼官色觉否视力左医生签名
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