1、书书书骨科临床与研究杂志 2023 年 3 月第 8 卷第 2 期J Clin Orthop es，March 2023，Vol8，No2DOI:1019548/j2096-269x 202302001作者单位:100035 北京积水潭医院骨肿瘤科通信作者:牛晓辉，E-mail:niuxiaohui263 net述评骨与软组织肉瘤的免疫治疗未来可期牛晓辉徐海荣骨与软组织肉瘤(以下简称为“肉瘤”)是一类罕见而异质性明显的肿瘤，包括 150 多种不同亚型，长期以来一直被认为易受免疫识别和攻击。在过去的 5 年中，不断有研究在进行肉瘤的免疫治疗临床试验和基础研究探索。然而，在未经筛选的肉瘤亚型临床试
2、验中，免疫检查点抑制剂的早期结果令人失望，总的肿瘤反应率仅约为 20%。大多数肉瘤在病理上表现为免疫浸润稀疏，在遗传背景上通常表现为低肿瘤突变负荷(tumor mutational burden，TMB)或由易位基因驱动，可能限制了抗原对免疫反应的呈递。另外，目前普遍存在的一个问题是肉瘤临床试验的样本量相对较少，限制了基础研究和临床研究的发展。1 免疫检查点抑制剂:肿瘤的免疫治疗是指通过启动机体的免疫系统，恢复机体正常的抗肿瘤免疫活性，从而控制与清除肿瘤的一种治疗方法，主要包括阻断程序性细胞死亡蛋白 1(programmed death-1，PD-1)及其配体(programmed death
3、-ligand 1，PD-L1)和细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原-4(cytotoxic Tlymphocyte associated antigen-4，CTLA-4)的免疫检查点抑制剂治疗和细胞免疫疗法等。免疫治疗在许多实体瘤和血液系统恶性肿瘤中表现出显著疗效，已成为恶性肿瘤的全新治疗策略。免疫检查点蛋白是免疫反应的关键调节因子。现在临床上有 50 多种肉瘤亚型在接受 PD1/PD-L1 和 CTLA-4 抑制剂单独或与化疗联合治疗;其中最早的一项伊匹单抗单药治疗滑膜肉瘤的临床试验，因缺乏有效的临床反应而提前终止1。关键的帕博利珠单抗骨肉瘤和软组织肉瘤期试验显示，10 例未分化多形性肉瘤患
4、者中有 4 例、10 例低分化脂肪肉瘤患者中有 2 例出现了反应2。帕博利珠单抗在滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤以及骨肉瘤中几乎没有抗肿瘤活性。随后，一项针对骨肉瘤和软组织肉瘤的纳武单抗对比伊匹单抗的期试验证实，纳武单抗单药治疗反应低，但是38 例接受联合伊匹单抗/纳武单抗治疗的患者中有6 例出现了反应，包括 2 例粘液纤维肉瘤和子宫平滑肌肉瘤患者，都是完全缓解3。接下来，帕博利珠单抗单药治疗和伊匹单抗/纳武单抗研究的进一步扩展队列进一步探索了未分化多形性肉瘤和低分化脂肪肉瘤的疗效;未分化多形性肉瘤的反应率下降到了约 23%;而低分化脂肪肉瘤的整体反应率为10%。纳武单抗与伊匹单抗的联合治疗用于低分化脂
5、肪肉瘤和未分化多形性肉瘤的客观缓解率(objective response rate，O)分别为 17%和 29%。其他研究还发现了免疫治疗对腺泡软组织肉瘤和皮肤血管肉瘤的强烈活性信号。有一项纳入超过 150例腺泡软组织肉瘤患者在包括 PD1/PD-L1 抗体在内的临床试验中接受了治疗，反应率为7 1%50%。对于血管肉瘤，多个回顾性病例报告和患者遗传分析显示皮肤亚型可出频繁的紫外线损伤标志，为开展联用抗 CTLA-4 和抗 PD1 抑制剂的扩展队列提供了基础。在一项可评估的 16 例患者研究中，总体有效率为 25%;但是，在 5 例原发性皮肤头皮/面部血管肉瘤患者中有 3 例患者获得了反应，
6、6个月的无进展生存率(progression-free survival，PFS)为 38%4。巨噬细胞和其他髓系细胞是未来非常有潜力的肉瘤治疗靶细胞。有一项采用检查点抑制剂和 集落刺激因子(colony stimulating factor 1 receptor，CSF1)阻断剂来转变 M2 抑制型巨噬细胞为 M1 活化表型的研究正在进行中(NCT04242238)。未来调查 CD47/DA 能神经元的跨膜分子信号调节蛋白(signal regulatory protein，SIPA)轴的靶向治疗也有充分的依据。最近一项包括 24 种肉瘤亚型超过1 200 个的肿瘤标本的研究显示，巨噬细胞表
7、达存在巨大差异;其中 CD163+M2 抑制型巨噬细胞是主要表型，并且主要存在于非易位肉瘤中。CD47 染色呈双峰分布，不是缺失就是表达非常高，与 SIPa 表达相关。CD47/SIPa 在巨噬细胞中表达最高的亚型包括血管肉瘤、脊索瘤和多形性脂肪肉瘤。有趣的96骨科临床与研究杂志 2023 年 3 月第 8 卷第 2 期J Clin Orthop es，March 2023，Vol 8，No2是，超过 50%的尤文氏肉瘤样本表现出 SIPa 阳性，从而引发了研究者对其功能进行深入研究。除了在腺泡软组织肉瘤、血管肉瘤、未分化多形性肉瘤、低分化脂肪肉瘤以及其他肉瘤类型的偶发性反应外，免疫检查点抑制
8、剂单一治疗的总体反应一般。这表明可能存在耐药机制通过抑制免疫微环境影响免疫检查点抑制剂的疗效。因此，越来越多的联合策略，包括联合各种化疗和靶向疗法，正在被探索用于肉瘤的治疗。2 免疫联合治疗:新的转录组数据揭示了肉瘤的免疫分类，确定了与帕博利珠单药治疗反应相关的免疫高表型，以及尚未与含有酪氨酸激酶抑制剂的联合治疗反应相关的富含血管的子集。大多数肉瘤的免疫相关基因表达非常低。由于缺乏新抗原或抗原呈递和识别的失败而无法产生免疫反应，目前针对肉瘤的新一轮联合免疫检查点抑制剂临床试验的主要策略是诱导免疫原性，然后通过下游的免疫检查点抑制剂来治疗。正在探索的主要策略包括放射治疗、细胞毒化疗以及旨在产生新
9、型新抗原或诱导受伤肿瘤细胞产生信号以吸引先天免疫细胞的细胞因子等其他药物。放疗在许多癌症中已被证明可以增加免疫原性细胞死亡，提高抗原呈递细胞的初级作用，通过形成可以激活环磷酸鸟苷(cyclic GMP-AMP synthase，cGAS)腺苷合成酶(stimulator of interferon genes，STING)通路并促进炎性细胞因子产生的双链 DNA断裂来激活效应 T 细胞反应。SU2C-SAC032 是一项随机的 II 期试验，涉及 105 例高级别期肢体未分化多形性肉瘤或低分化脂肪肉瘤患者，接受术前放疗治疗，接受或不接受辅助的帕博利珠单抗治疗(NCT02301039)。该研究有
10、望证实放疗可能会对肉瘤的前期处理产生重大影响，从而最终可能改善远处转移和病理反应。细胞毒药物，特别是多柔比星和其他蒽环类化疗药物，已在多种癌症中显示出诱导损伤相关标记和细胞因子释放，并通过肿瘤细胞产生类型 1 型干扰素(interferon，IFN)来提高免疫原性。最近报道了两项单臂期研究，展示了多柔比星联合帕博利珠单抗治疗晚期/转移性肉瘤的良好活性。一项研究中包括骨肉瘤和软组织肉瘤:O 为 19%;24 周PFS 率为 73%;中位 PFS 为 8 1 个月。研究人群包括相当数量的不同亚型肉瘤5。这类肿瘤亚型的异质性可能影响了更长的 PFS;但是，有一部分患者表现出从治疗中持续受益。另一项研
11、究选择了较多的软组织肉瘤;O 为 36 7%;中位 PFS 为 5 7 个月，6 个月 PFS 率为 44%6。总体而言，细胞毒性化疗联合免疫治疗有很好的理论基础。有多项正在进 行 的 试 验 旨 在 通 过 联 合 异 环 磷 酰 胺(NCT04356872，NCT04606108)或联合使用 CTLA-4/PD1 抑制剂(NCT04028063)来提高疗效。其他细胞毒性药物对免疫反应也有深远的影响;与免疫检查点抑制剂联合研究正在探索中，包括吉西他滨(NCT04577014，NCT03123276，NCT04535713)、曲贝特丁(NCT03138161)和依利替尼(NCT03899805
12、)。溶瘤病毒(talimogene laherparepvec，T-VEC)通过增强抗原呈递和 T 细胞启动而显示出增强的肿瘤特异性免疫激活。一项期临床试验评估了T-VEC(注射在可触及的肿瘤部位)与静脉注射的帕博利珠单抗联合治疗 20 例晚期或转移性肉瘤患者的疗效7。在 13 种不同的组织学类型中有 60%在入组前已接受过三线或以上的治疗。该联合治疗耐受性良好，有 20%的患者出现治疗相关不良事件;O 为 35%;持续反应时间为 56 1 周。有趣的是，有 2 例联合治疗的患者在入组前接受单纯免疫治疗时病情有进展，表明联合治疗存在协同作用。由于研究的样本量小，影响其得出明确的结论。在一项期临
13、床研究中，将一种白细胞介素 2(interleukin2，IL-2)通路激动剂 NKT-214 与尼伐单抗联合用于骨和软组织肉瘤(NCT03282344)。尽管观察到了一些显著和持久的反应，但想说明这种疗效强于单药治疗是很难的。这是所有单臂研究都面临的问题。该项研究的最终结果即将发布，可能会揭示治疗有效或抵抗的潜在机制。正在进行的一项IFN 与 帕 博 利 珠 单 抗 的 期 临 床 试 验(NCT03063632)数据显示，IFN 可以上调 MHC-1 表达和随后的 T 细胞浸润。希望这些直接针对早期免疫反应中起关键作用的关键细胞因子能克服许多肉瘤所表现出的固有的耐药特点。还有其他一些临床试
14、验，如影响调节 T 细胞或肿瘤相关巨噬细胞(tumour-associated macropha-ges，TAMs)或抑制性细胞因子，如血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等免疫细胞或因子的功能。环磷酰胺与帕博利珠单抗结合应用的研究显示，环磷酰胺可以抑制调节 T 细胞并增强杀伤 T 细胞和自然杀伤(natural killer，NK)细胞的功能8。不幸的是，在一项纳入17 例软组织肉瘤07骨科临床与研究杂志 2023 年 3 月第 8 卷第 2 期J Clin Orthop es，March 2023，Vol8，No2患者的研究中，
15、仅有 1 例取得了反应;有 3 例在 6 个月内没有进展。在这项研究中治疗的 17 例骨肉瘤患者的后续队列研究显示，其中 1 例患者获得了反应;另外 3 例患者出现了肿瘤缩小。但是，中位无进展生存期仍然很短，仅为 1 4 个月9。其他研究还调查了酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor，TKI)与 PD1 抑制剂的联合治疗。在一项将泛血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factorreceptor，VEGF)抑制剂阿西替尼与帕博利珠单抗联合应用的 II 期研究中，腺泡软组织肉瘤的 11 例患者中有 6 例获得了显著的反应;然
16、而，在其他软组织肉瘤患者中，仅观察到 2 例对上皮样肉瘤和软组织 LMS 有反应10。一项采用更广谱的舒尼替尼(sunitinib，TKI)与纳武单抗联合治疗的 II 期试验也已经完成。58 例可评估的患者的 O 为 21%。在血管肉瘤、透明细胞肉瘤、腺泡软组织肉瘤、非骨骼肌肉黏液软骨肉瘤和滑膜肉瘤中观察到反应。6 个月的无进展生存率通为 48%。正在进行的研究继续探索在肉瘤中使用已证明具有活性的 TKIs 联合免疫治疗。然而，鉴于所有患者的反应率非常有限，需要生物标志物来帮助识别可能从这种方法中受益的患者人群。3 肿瘤疫苗治疗:肿瘤疫苗一般是通过激活患者的内源性免疫系统来起作用。过去 20 年，尽管已经探索了各种针对肉瘤的疫苗疗法，但总体疗效有限，可能是由于免疫微环境中存在其他免疫抑制机制。将疫苗与其他疗法(包括免疫检查点抑制剂)联合使用的研究，可能有助于克服这些抵抗机制。LV305 是 一 种 表 达 肿 瘤 睾 丸 抗 原(New York-esophageal-1，NY-ESO-1)的第三代慢病毒载体，旨在将 NA 肿瘤抗原传递给树突状细胞，通过选择性靶向未成熟人类树突状细胞表
