1、,一例慢阻肺并肺部感染(gnrn)病例的用药讨论,第一页，共二十二页。,患者(hunzh)基本情况,基本(jbn)资料,男 69岁,住院(zh yun)号：0050286409,现病史,患者余40余年开始无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳少许白色粘痰，为阵发性非刺激性，伴有胸闷、喘息不适，活动后有喘息加重。无咯血及胸痛不适，上述不适反复发作，每年发1-2次，每次1-2个月，多于冬春季天气变化时多见，自己口服平喘药后症状可稍缓解，未正规治疗。一周前患者无明显诱因再度感咳嗽加重伴喘息，痰液为黄浓痰，痰液不易咳出，伴有胸闷气促，以活动后明显，无明显咯血及痰中带血，无胸痛及心悸不适，无肢体浮肿，无恶心呕吐不适
2、，急来我院就诊，门诊予以“左氧氟沙星0.4静滴，多索茶碱0.3g静滴,地塞米松10mg静滴”3天后患者上述症状无缓解，门诊以“慢阻肺并肺部感染”收入我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，体力下降，大小便正常,第二页，共二十二页。,患者基本(jbn)情况,既往(j wn)史,既往有高血压病史,最高血压200/140mmHg,口服尼福达1片/日，血压控制不佳，有30年抽烟史，平均(pngjn)20支/天，否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎。结核病史，否认食物、药物过敏史。否认有粉尘及有毒化学物品接触史，否认家族遗传史。,门诊资料,2017-4-28 10730384 CT胸部CT轴位平扫，1、双肺肺
3、气肿、支气管炎 2、右肺中下叶及左肺上叶散在感染性病变 3、双侧胸膜增厚粘连，部分钙化 4主动脉及冠状动脉左右支钙化斑块 5 双肾小结石，请结合临床。,第三页，共二十二页。,体格检查,T：36.4，P：96次/分，R：22次/分，Bp：170/100mmHg,神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，呼吸稍促，颈软，桶状胸，颈静脉充盈(chngyng)，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音低，双肺可闻及哮鸣音，HR:96 次/分，律齐，未闻及明显杂音，剑突下可及心音，强于心尖部腹软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢肌力正常，病理征（）。,第四页，共二十二页。,入院(r yun)诊断：,1.
4、慢性(mn xng)阻塞性肺病并肺部感染,2.高血压病(o xu y bn)3级，极高危,第五页，共二十二页。,1、完善检查：血尿常规、血气分析、肝肾(n shn)功能、肿瘤标志物、TNI、D-二聚体、心肌酶谱、痰培养、心电图等；2、抗感染：头孢他啶3、止咳化痰：氨溴索4、抗炎平喘：甲强龙、多索茶碱；5、抑酸护胃：泮托拉唑；吸氧及对症支持治疗。,初始(ch sh)治疗方案,第六页，共二十二页。,2017-05-03 9：30 day2 患者仍有咳嗽咳痰，喘气明显，体格检查：BP：220/110mmHg,神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，双肺可闻及哮鸣音，左肺较右肺明显，HR：96次/分，辅助检
5、查:2017-05-02全血细胞计数+五分类：白细胞计数 8.78(109/L)，中性粒细胞比率 80.8%；血红蛋白浓度115.00（g/L）,血气分析：PH：7.39，二氧化碳分压（Pco2）43.9mmHg,氧分压（po2）85.00mmHg,凝血机制五项正常；红细胞沉降31mm/h；pct0.08ng/ml：；肝功能：总蛋白（TP）60.8g/L,白蛋白(ALB)33.3(g/l）；肾功能：Cr 89.2umol/l，尿素氮：5.01（mmol/L），葡萄糖(Glu)6.67(mmol/l），尿素氮(BUN)3.08(mmol/L）；尿液分析：尿蛋白+-；C反应蛋白38.3mg/l，目
6、前诊断：1慢性阻塞性肺病并肺部感染，2高血压病3级极高危(o wi)，同意之前治疗方案，考虑患者血压控制不佳，予以施慧达控制血压，密切监测患者血压变化。诊疗计划：1、完善检查相关检查；2、抗感染：头孢他啶3、止咳化痰：氨溴索；甲氧那明4、解痉平喘：甲强龙、多索茶碱及信必可；5、抑酸护胃：泮托拉唑；吸氧及对症支持治疗。6、降压：左旋氨氯地平,患者(hunzh)病程记录及治疗方案,第七页，共二十二页。,患者病程记录及治疗(zhlio)方案,2017-05-04 9：00 day3 患者仍有咳嗽、咳痰、气促表现，辅助检查：血常规：白细胞计数 8.78(109/L)，中性粒细胞比率 80.80(%)，
7、红细胞计数 4.06(1012/L)，血红蛋白浓度 115.00(g/L)，血小板计数 261.00(109/L)；血气分析：pH 7.39，二氧化碳分压(pCO2)43.90(mmHg)，氧分压(pO2)85.00(mmHg)，实际碳酸氢根浓度(cHCO3(aP)26.20(mmol/L)，氧饱和度(sO2)96(%)；凝血功能正常；降钙素原（PCT）0.08(ng/mL)；肝功能：总蛋白(TP)60.8(g/L)，白蛋白(ALB)33.3(g/L)；肾功能：尿素氮(BUN)5.01(mmol/L)，肌酐(Cr)89.2(umol/L)；2017-05-03 红细胞沉降率 31.00(mm/
8、h)；糖化血红蛋白(HbA1C)6.00(%)；结核菌涂片检查：未发现抗酸杆菌；2017-05-03 痰一般细菌涂片检查：一般细菌涂片检查 经革兰染色镜检，白细胞25个/LP；尿常规示：尿蛋白+-；血脂：总胆固醇(T-chol)4.41(mmol/L)，低密度胆固醇(LDL-chol)2.71(mmol/L)，超敏C反应蛋白(hs-CRP)51.30(mg/L)；粪便常规正常；C反应蛋白 38.30(mg/L)；2017-05-03心电图机 心电图,窦性心律正常 ECG；2017-05-03 超声 心脏,左室舒张功能减低三尖瓣、主动脉瓣返流。肺功能检查提示极重度阻塞性肺通气功能障碍 治疗方案：
9、继续当前治疗，密切(mqi)观察病情变化,第八页，共二十二页。,患者(hunzh)病程记录及治疗方案,2017-05-07 08:20 day5 患者仍有咳嗽咳痰，气喘症状较前好转,体格检查：Bp：17070mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，呼吸稍促，颈软，桶状胸，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻及哮鸣音，左肺较右肺明显，HR：85次分，律齐，未闻及明显杂音，剑突下可及心音，强于心尖部。腹软，无明显压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢肌力正常，病理征（-）。治疗(zhlio)方案：继续目前抗感染、抗炎、解痉平喘、止咳化痰治疗方案。患者昨日血压仍较高加用厄贝沙坦氢氯噻嗪
10、控制血压，密切监测患者血压变化。,第九页，共二十二页。,患者(hunzh)病程记录及治疗方案,。,2017-5-11 9：00 day9 患者气喘较前明显好转。体格检查：Bp：17070mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，呼吸稍促，颈软，桶状胸，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻散在及哮鸣音，HR：82次分，律齐，未闻及明显杂音，剑突下可及心音，强于心尖部。腹软，无明显压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力正常，病理征（-）。患者抗感染疗程9天，治疗(zhlio)方案：暂停抗感染治疗，余治疗方案同前，密切观察患者病情变化,第十页，共二十二页。,患者病程记录及治
11、疗(zhlio)方案,2017-5-11 23：00 day9 患者于上午输液结束回家后，下午18：00左右感畏寒不适，随后出现发热及胸闷不适，至22：00感胸闷呼吸困难，周身乏力，家属送来病房，觉心前区发闷，无明显疼痛及压榨感，无放射痛，否认尿频尿急尿痛及腰痛症状，无腹泻腹痛，无咯血。体检：体温38.6度，双肺可及少许湿罗音及散在干啰音，心律齐，心率102次分，：24次分，Bp：16290mmHg，SPO2 97%。此患者诊断慢性阻塞性肺病并肺部感染是明确的，再次出现发热不排除病毒感染，急查血象(xuxing)、PCT、TNI、血培养；治疗上可抗病毒治疗；给予对症降温、补液及补钾治疗，并平喘
12、治疗。嘱患者多饮水；上述处理后患者症状稍有缓解，继续密切观察病情变化,第十一页，共二十二页。,患者病程(bngchng)记录及治疗方案,2017-5-12 16:00 day10 患者今日有发热，最高体温(twn)38.6，伴乏力、精神饮食差，仍有胸闷气喘症状，咳痰较前无明显多。查体：体温38.6度，心率105次分，：22次分，Bp：17070mmHg，SPO2 97%。神清，双侧瞳孔等大等圆，呼吸稍促，双肺可闻散在及哮鸣音，HR：105次分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，无明显压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力正常，病理征（-）。辅助检查：2017-05-12 降钙素原
13、（PCT0.21(ng/mL)；肌钙蛋白0.001(ng/mL)；2017-05-11 电解质：钾(K)3.11(mmol/L)；2017-05-12全血细胞计数+五分类：白细胞计数 11.84(109/L)，中性粒细胞计数 10.26(109/L)，中性粒细胞比率 86.6(%)，血红蛋白浓度 99.00(g/L)，血小板计数 247.00(109/L)。治疗方案：经验性调整抗生素至美罗培兰和口服莫西沙星抗感染治疗，密切观察患者病情变化。,第十二页，共二十二页。,患者病程记录及治疗(zhlio)方案,2017-5-15 11：10 day13 患者昨日无发热，昨日最高体温37.3，胸闷、气喘
14、症状较前明显好转，无明显咳嗽、咳痰。神清，双肺可闻及散在哮鸣音，较前好转，HR：85次分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，无明显压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力正常，病理征（-）。患者今日无发热，胸闷气喘较前好转，查体：Bp：16070mmHg，继续美罗培兰联合莫西沙星抗感染治疗，待病原学结果(ji gu)回来后调整抗生使用。密切观察患者病情变化。,第十三页，共二十二页。,患者病程记录(jl)及治疗方案,2017-5-18 9：00 day 16 患者咳嗽、咳痰、气喘症状较前明显(mngxin)好转。查体：BP：130/70mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，呼吸
15、稍促，颈软，桶状胸，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音，HR：82次分，律齐，未闻及明显杂音，剑突下可及心音，强于心尖部。腹软，无明显压痛，反跳痛，双下肢无水肿。患者病情较前好转，今日出院。出院诊断：1 慢性阻塞性肺病并肺部感染 2 高血压3级,第十四页，共二十二页。,出院带药：桉柠蒎肠溶软胶囊 0.24g 3次/日；复方甲氧那明胶囊 2粒 3次/日；莫西沙星片1片/日；噻托溴铵粉吸入剂 1吸/日。苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg 1次/日，厄贝沙坦氢氯噻嗪1.15g 1次/日出院教育：1、避免(bmin)受凉、劳累、感染，注意休息，定期门诊就诊。2、坚持气雾剂定期吸入。3
16、、若有排尿困难，停用噻托溴铵粉吸入剂。4、定期复查胸部CT和肺功能，不适随诊。,出院(ch yun)医嘱,第十五页，共二十二页。,住院(zh yun)期间用药方案,第十六页，共二十二页。,讨论(toln)问题,患者抗生素调整是否(sh fu)合理？患者降血压药物使用是否合理？患者氨茶碱注射液使用是否合理?,第十七页，共二十二页。,1，患者抗生素调整是否合理?患者为AECOPD并肺部感染，门诊选用左氧氟沙星0.4G静滴治疗三天，效果不明显，需考虑铜绿假单胞菌感染高危因素，同时需覆盖CAP常见病原菌，指南推荐使用三代头孢（如头孢曲松、头孢他啶）或加酶抑制剂半合成青霉素（如哌拉西林(x ln)他唑巴坦），头孢他啶在三代头孢菌素中抗铜绿假单胞菌作用最强，所以经验性首选头孢他啶抗感染合理。患者第九天病情出现反复，有发烧畏寒症状，2017-05-12白细胞计数 11.84(109/L)，中性粒细胞计数 10.26(109/L)，中性粒细胞比率 86.6(%)，痰培养阴性，经验性调整抗感染治疗方案为美罗培南1G Q8H+口服莫西沙星，本人认为，患者回家后病情出现反复，白细胞和中性粒细胞升高，可能是有
