1、中性粒细胞减少(jinsho)症肺部感染药学服务案例分析,第一页，共三十三页。,患者(hunzh)信息,患儿,13岁,身高：152cm，体重45Kg，BMI 19.5主诉：服用巯嘌呤12天后右下肢出血点3天，发热1天。现病史：开始服用6-MP（50mg/d），12天后发现右下肢有出血点及瘀斑.因发热T 39.于入院。既往史：确诊为标危APL。既往用药史：维甲酸、亚砷酸诱导缓解。IDA 10mg4d化疗四周期，8次鞘注。化疗时多次肺部感染并头孢哌酮舒巴坦、替考拉宁、伏立康唑及氟康唑等药物(yow)治疗。,第二页，共三十三页。,患者(hunzh)信息,T:39.4,一般情况可舌体及口腔黏膜(nin
2、m)散在奶块样斑块。双肺未闻干湿性啰音。12.15血常规：WBC 0.9109/L,ANC 0.05109/L，PLT 13109/L12.16 肺部CT：无明显异常。,第三页，共三十三页。,入院(r yun)诊断,度骨髓抑制发热性中性粒细胞减少症血小板减少症口腔白色(bis)念珠菌病急性早幼粒细胞白血病,第四页，共三十三页。,对症、支持(zhch)、输血：红细胞、血小板,初始(ch sh)治疗,第五页，共三十三页。,美罗培南,伊曲康唑,替考拉宁,12.16,12.17,12.21,12.22,12.18,12.19,12.20,12.17：GM实验(shyn)0.83，G实验(+);12.1
3、8:GM实验0.87，G实验(+)血培养(-)痰、大便、咽试子(-),12.21:注射用替考拉宁 0.2,iv,qd12.21:盐酸(yn sun)氨溴索针 30mg,iv,q12h,第六页，共三十三页。,中性粒细胞波动(bdng)于0.04-0.2109/L12.24 GM实验：0.60;G实验(-)连续血培养(-)，痰、大便培养（-）,伊曲康唑,美罗培南,替考拉宁,舒普深,伊曲康唑,12.23,12.24,12.25,12.27,12.28,12.29,12.26,尿量700 800mL,第七页，共三十三页。,病情(bngqng)及药物调整,12.28,尿量700 800mLBUN 9.1
4、0mmol/L，SCr 100.2 umol/L停替考拉宁头孢哌酮舒巴坦 1.5g iv q12h伊曲康唑 0.2，iv，q12h,12.31,T39，咳痰，痰中带血ANC 0109/L，PLT 22109/LBUN 8.81mmol/L,SCr 96.3umol/LCockcroft公式计算肌酐清除率73 ml/minGM实验(shyn):1.64；G实验(+)CT：双下肺多发毛玻璃样斑片影，密度不均，边界不清,药师(yo sh)干预,第八页，共三十三页。,治疗(zhlio)思路,第九页，共三十三页。,临床实践指南(zhnn),发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及更换方法极少需要对病
5、情稳定但有无法解释的持续发热患者进行初始(ch sh)抗菌药物的经验性更换。如果发现感染，则应相应地调整抗菌药物（A-）。IDSA指南,第十页，共三十三页。,中性(zhngxng)粒细胞减少患者,常见(chn jin)细菌病原体,第十一页，共三十三页。,发热性中性(zhngxng)粒细胞减少症,高危 粒缺2周必须(bx)覆盖G+菌和G-菌，耐药菌？是否覆盖G+球菌？可能存在真菌感染：曲霉菌？念珠菌？既往多次应用伏立康唑、氟康唑，唑类效果？药物不良反应考虑对造血功能的影响对肾功能的影响对肠道菌群的影响,第十二页，共三十三页。,中性粒细胞减少伴持续发热患者(hunzh)的经验性抗真菌治疗,ECIL
6、-1欧洲(u zhu)指南,第十三页，共三十三页。,医师(ysh)的交流,药师(yo sh)的信息,第十四页，共三十三页。,卡泊芬净,泰能,12.30,1.1,12.31,1.2,1.5,1.3,1.4,伊曲康唑,MSC,12.31痰培养:门多萨假单胞菌，美罗培南耐药，泰能敏感，头孢哌酮舒巴坦耐药.中性粒细胞持续波动(bdng)于0.05-0.2109/L12.29：GM实验：1.64；G实验(+)；01.01：GM实验2.12，G实验(+),舒普森,第十五页，共三十三页。,患者(hunzh)及家属的交流,自信心的树立(shl)依从性的教育饮食与生活食物柔软、易消化卫生清洁室内禁放动物、植物和
7、鲜花，减少探视避免磕碰,药师(yo sh)的建议,第十六页，共三十三页。,毛囊炎样红斑,12.31始01.02,第十七页，共三十三页。,卡泊芬净,泰能,12.30,1.1,12.31,利奈唑胺,1.2,1.5,甲强龙,1.3,1.4,：WBC 2.2109/L，ANC 0.83109/L,第十八页，共三十三页。,主要治疗(zhlio)药物,第十九页，共三十三页。,药学(yo xu)关注,药物相互作用甲泼尼龙(nlng)的酶诱导作用药物的不良反应甲泼尼龙是否会加重霉菌感染抗菌药物对骨髓抑制作用 甲强龙亚胺培南西司他丁对肠道菌群的影响 金双歧对检验结果的干扰免疫球蛋白可使G试验假阳性 监测趋势,第
8、二十页，共三十三页。,药学(yo xu)监护,服用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片监测大便杆球比监测ANC、PLT监测肝、肾功能避免摄入大量奶酪(nilo)、熏肉、酱油、生啤等含酪胺丰富食物,药师(yo sh)的建议,第二十一页，共三十三页。,ANC逐渐升高(shn o)1.6 GM实验：0.79;G实验(+)1.9 胸部CT：双肺感染较前明显好转,泰能+卡泊芬净+利奈唑胺,1.6,1.7,1.8,1.9,1.10,1.11,1.12,甲强龙,第二十二页，共三十三页。,1.14 ANC：4.1109/L，BUN 7.1 mmol/L，sCr 48 umol/L1.15 GM实验(shyn)：0.59;
9、G实验(-)血培养(-)咽试子、痰培养、大便培养（-）,泰能,卡泊芬净,利奈唑胺,1.13,1.14,1.15,1.16,1.17,1.18,1.19,12.31,第二十三页，共三十三页。,1.20 GM实验(shyn)：0.39;G实验(-)1.21胸部CT：进一步好转,1.20,1.21,1.22,1.23,1.24,1.25,1.26,卡泊芬净,第二十四页，共三十三页。,1.25 GM实验(shyn)：0.27;G实验(-),卡泊芬净,1.20,1.21,1.22,1.23,1.24,1.25,1.26,卡泊芬净,第二十五页，共三十三页。,出院(ch yun)带药,双歧杆菌(gnjn)乳
10、杆菌(gnjn)三联活菌片 3片,po,tid伏立康唑片 200mg,po,q12h,第二十六页，共三十三页。,出院患者(hunzh)教育,用药依从性饮食生活复诊注意事项留下(li xi)药师咨询电话，告知患者如有不适可电话咨询。,第二十七页，共三十三页。,药物(yow)治疗总结,高危发热性中性粒细胞减少(jinsho)症病原送检经验治疗，及早开始覆盖G-.G+菌特别是假单胞菌：碳青霉烯类、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦预防真菌感染：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑治疗真菌感染：卡泊芬净、脂质体两性霉素B拿到病原依据：覆盖G+球菌,第二十八页，共三十三页。,药物(yow)治疗总结,除非有病原依据，疾病不
11、进展(jnzhn)，不更换药物停抗菌药物，ANC 5 109停抗真菌药物，ANC 5 109,多用两周剂量个体化：关注药品不良反应：关注药物相互作用：关注,第二十九页，共三十三页。,Edward Livingston Trudeau,有时去治愈常常去帮助总是(zn sh)去安慰,第三十页，共三十三页。,Pharmaceutical care,Individual/InteractionComplianceAdverse effectRationalEffect/Education借用(jiyng)谭昀药师,I CARE,第三十一页，共三十三页。,Thank you!,第三十二页，共三十三页。,内容(nirng)总结,中性粒细胞减少(jinsho)症肺部感染药学服务案例分析。0.2g,iv,q12h。1支,iv,qd。12.17：GM实验0.83，G实验(+)。12.18:GM实验0.87，G实验(+)。CT：双下肺多发毛玻璃样斑片影，密度不均，边界不清。必须覆盖G+菌和G-菌，耐药菌。CYP2C19,CYP2C9,CYP3A4代谢，相互作用多见。01.01：GM实验2.12，G实验(+)。600mg,iv,q12h。20mg,iv,qd,第三十三页，共三十三页。,
