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2022年医学专题—住院病案首页及死亡填写(1).ppt

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资源描述

1、,病案(bng n)首页及死亡证明书填写注意事项,第一页,共八十七页。,内容(nirng),病历借阅制度(zhd)复印病历须知病历单页填写要求死亡证明书填写要求,第二页,共八十七页。,住院病历借阅(ji yu)制度,病案仅为为病人治疗的医生、护士借阅,其他人员不得借出病案。实习生代替带教老师借阅病案,需提供带教老师书写的借条,才能(cinng)借阅。原则上借出病历3日内归档。,第三页,共八十七页。,复印病历(bngl)须知,需提供病人有效证件(身份证、驾驶证、军人证、户口本),出院结账单。复印按5角钱一张缴费。病人出院7天病历归档后方可复印。若病人属于外地医保,需在出院当天复印资料的,请住院医

2、生将病历首页、出、入院记录(jl)、手术记录(jl)、相关检查及长、临医嘱单交病案室为病人复印后,再拿回科室,完善后交病案室归档。,第四页,共八十七页。,病历(bngl)首页填写,第五页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,(一)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险(sh hu bo xin);9.其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。,第六页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,(二)年龄:

3、指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应(xingyng)整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。,第七页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,(三)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一(dy)小时内第一(dy)次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院

4、体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。(四)出生地:指患者出生时所在地点。(五)籍贯:指患者祖居地或原籍。,第八页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,(六)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。(七)职业:按照国家标准(u ji bio zhn)个人基本信息分类与代码(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:.国家公务员、.专业技术人员、.职员、.企业管理人员、.工人、.农民、.学生、.现役军人、自由职业者、.个体经营者、.无业人员、.退(离)休人员、.其他。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。,第九页,共八十七页。

5、,二、项目(xingm)填写,(八)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。应当根据(gnj)患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。(九)现住址:指患者来院前近期的常住地址。(十)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。(十一)工作单位及地址:指患者在就诊前的工作单位及地址。,第十页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,(十二)联系人“关系”:指联系人与患者之间的关系,参照家庭关系代码国家标准(GB/T4761)填写:1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹

6、,8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用(shyng)“其他”,并可附加说明,如:同事。(十三)入院途径:指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。,第十一页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,(十四)离院方式:指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括:1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊(zhun zh

7、n)”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。5.死亡(代码为5)。指患者在住院期间死亡。6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。,第十二页,共八十七

8、页。,二、项目(xingm)填写,(十五)出院诊断(zhndun):指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。中医主病:指患者在住院期间确诊的主要中医病名主症:指患者所患主病的主要症候。,第十三页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,1.主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院(zh yun)时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院(zh yun)接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断,包括并发症

9、和合并症。,第十四页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,我院存在的问题1.主要诊断错误:多种疾病同时存在时,应选择对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病为主要诊断。例如:冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死,医生常错误地将“冠心病”填为主要诊断把主要治疗“急性心肌梗死”列为次要诊断。2医生书写诊断不完整,不规范,滥用简写、缩写而忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学、病因的描述。如:新生儿感染、消化道肿瘤、COPO、TIA等模糊诊断。3诊断不明确,外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;例如:当有多个部位的骨折时,以多发性骨折为主要诊断、具体部位的骨

10、折分别填写(tinxi)为其他诊断例如:患者顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折,主要诊断应为累积身体多部位的复合骨折T02.8其他诊断依次为顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。,第十五页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,4.选择主要(zhyo)诊断应正确。多发性(复合性)损伤,应选择危及生命的最重要器官和脏器损伤为主要(zhyo)诊断。例如:肩部挫伤,上肩开放性伤口伴桡动脉断裂,主要(zhyo)诊断应为桡动脉断裂S55.102,其他诊断为上臂开放性伤口、肩挫伤。5.将一个诊断书写成两个:当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症,应选择合并编码为主要诊断。例如:某患者室间隔缺省十年,入院作室间隔缺省封

11、堵术。主要诊断:错误的主要诊断为先天性心脏病,次要诊断:室间隔缺损,正确的诊断应为:先天性室间隔缺损6.后遗症的诊断选择不正确。如:某患者因陈旧性脑梗死而致左侧偏瘫,为偏瘫而入院错误诊断为主要诊断:脑血管后遗症;其他诊断:偏瘫。正确的诊断应为:主要诊断:偏瘫,其他诊断:脑血管后遗症。7.对已治病和未治病主次不分。例如:某患者在本院有肠癌根治术史,因腹痛、腹胀3天伴呕吐,腹泻再次入院。主要诊断为:肠癌术后,其他诊断:急性胃肠炎。正确的主要诊断应为:急性胃肠炎,次要诊断为肠癌术后,第十六页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,8.产科主要诊断选择不正确:例如:某患者孕40周,宫口扩张2厘米,

12、继发宫缩无力,胎儿宫内迫。正确的诊断应为:主要诊断:胎儿宫内窘迫,其他诊断:继发性宫缩无力;脐带绕颈。9.手术后再次就诊其诊断不正确。例1:某患者髌骨工作术后取出内固定装置,主要诊断为:髌骨骨折(gzh)术后;正确的诊断为:骨折(gzh)后取出内固定装置。例2:某患者肺癌第三次入院作化疗,主要诊断为“肺癌术后”正确的主要诊断为:肺癌术后化疗。肿瘤患者如果是首次就诊,应选择原发肿瘤或继发肿瘤为主要诊断,如果再次住院的维持肿瘤,选择化疗或放疗的情况可根据“影响健康状态和与保健机构接触的因素”等情况以及就诊的“目的”“原因”等作为主要疾病诊断。,第十七页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,(

13、十六)入院病情(bngqng):指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无。根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌

14、或乳腺纤维瘤。3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。,第十八页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,(十七)损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋(fngw)着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。,第十九页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,(十八)抢救次数(csh)、成功次数(csh)

15、、抢救方法及住院期间是否出现危、重、急症、疑难情况的填写:医嘱告病危者必须填写抢救次数(csh)、成功次数(csh)、抢救方法及住院期间是否出现危、重、急症、疑难情况。医嘱告病重者必须写住院期间是否出现危、重、急症、疑难情况。,第二十页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,(十九)手术级别:指按照医疗技术临床应用管理办法(卫医政发200918号)要求,建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同(b tn),手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:1.一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;2.二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一

16、定技术难度的手术;3.三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;4.四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,第二十一页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,(二十)手术(shush)及操作名称:指手术(shush)及非手术(shush)操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术(shush)和操作名称。,第二十二页,共八十七页。,切口愈合(yh)等级,按以下要求填写:,第二十三页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,1.0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况(qngkung)尚未明确的状态。,第二十四页,共八十七页。,二、项目(xingm)填写,(二十一)是否有出院31天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果(rgu)有再住院计划,则需要填写目的,如:进行二次手术。(二十二)颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤的患者昏迷的时间

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