1、危重病监测技术 的应用(yngyng),安徽省第二(d r)人民医院,第一页，共三十一页。,一、概述(i sh),危重病监测技术是提高危重病人救治成功率的科学有效方法之一，并已形成一门新型学科(xuk)危重病医学（Critical care medicine）。,第二页，共三十一页。,加强监护病房（Intensive Care Unit，ICU）的建立，明显提高了危重病人的救治成功率。我国从70年代起步，国家卫生部非常重视，医院(yyun)建立急诊科和ICU，作为医院(yyun)等级评定的条件之一。目前各临床学科专家已认识到不进行病情监测、病情评估与针对性救治，就无法提高救治水平，这是现代医学
2、发展所必需的。,一、概述(i sh)-危重病监测技术的进展,第三页，共三十一页。,二、监测项目(xingm)及目的及进展,危重病监测的主要项目是生命(shngmng)器官生理功能的各项指标。根据监测的各项指标进行综合、分析和判断，以指导临床救治。,第四页，共三十一页。,患者，男，86岁。因“气喘12小时，神志淡漠伴四肢湿冷4小时”入院。无发热、无咳嗽(k su)、咳痰，无腹痛、腹泻，近6小时无尿。高血压、冠心病病史，右股骨粗隆间骨折术后，下床活动少。入室时：血气PH7.282,PaCO215.7mmHg,PaO2176.7mmHg,Lac7.9mmolL.查体 T38.4 P119次min,B
3、P74 46mmHg,R41次min。血常规：WBC2.1x109 L,HB 62g L.，plt 207x109 L.肾功能 BUN27.58mmol L.Cr2405.4umol L。ECG 窦性心动过速，全胸片 上中隔增宽。,二、监测项目及目的及进展(jnzhn)病例介绍,第五页，共三十一页。,二、监测项目及目的及进展病例(bngl)介绍,06-29 1、休克原因待查：1）感染性休克？2）肺栓塞？2、肾功能衰竭(shuiji)；3、高血压病；4、冠心病；5、陈旧性右股骨粗隆间骨折。06-30 胸腹部CT回报患者存在肠道积气、扩张，小肠肠腔粘膜广泛水肿征象，结肠内有大量的粪便。请普外科会诊
4、考虑急性肠梗阻、感染性休克，另CTA未见肺栓塞征象，无肺栓塞诊断依据。,第六页，共三十一页。,？得的什么(shn me)病?严重吗？危险吗？（要紧吗？）What Disease?Serious?Dangerous?在临床工作中，明确诊断不一定是最难的事。但对病情严重程度的评估及其转归的预测难度却很大。,二、监测项目及目的及进展(jnzhn)病例介绍,第七页，共三十一页。,表1 检测项目-患者(hunzh)病情进展,？严重吗（要紧(yojn)吗）危险吗？Serious?Dangerous?这四种病情严重程度一样吗？,第八页，共三十一页。,急性生理及慢性健康评估系统APACHE（acute phy
5、siology and chronic health evaluation，APACHE）是目前(mqin)比较广泛采用的评估方法。APACHE 由急性生理功能12项指标评分，加上年龄和慢性健康状况评分组成，每项评分是根据入住ICU第一个24小时测定值进行评定。,二、监测项目(xingm)及目的及进展-病情严重程度病情评估,第九页，共三十一页。,生理指标正常者为0分，高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。因此(ync)，积分越高病情越重，预后也越差。APACHE 评分大于24者的死亡率在90%以上。APACHE 评分小于10者的死亡率几乎接近0。,二、监测项目及目的(md)进
6、展-APACHE 评分,第十页，共三十一页。,A、总急性生理(shngl)评分（APS）=12项评分总和,第十一页，共三十一页。,患者APACHE评分(png fn)分布,第十二页，共三十一页。,患者(hunzh)APACHE评分分布,第十三页，共三十一页。,心血管功能(gngnng)监测cardiovascular function,1、心脏电活动2、循环(xnhun)功能,三、监测内容(nirng)附1病例,第十四页，共三十一页。,循环功能(gngnng)监测,（1）心率（2）血压（3）中心(zhngxn)静脉压（4）血流动力学,第十五页，共三十一页。,中心静脉压与补液的关系(gun x)
7、CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或 强心、纠酸，血容量相对过多 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全 补液试验 或血容量不足,第十六页，共三十一页。,血流动力学监测(jin c)PICCO-附1例,采用床旁漂浮导管（Swan一Ganz导管）肺动脉收缩压 2.44.0 kPa(1830mmHg)肺动脉舒张压 0.81.6kPa(1012 mmHg)正常PAWP 0.81.6kPa(1012 mmHg)判断左侧心功能不全，其高低(god)值可鉴别心源性和非心源性肺水肿。革命性变革：从
8、压力检测发展到容量检测，创伤和危险性小。CI 3.5-5.0L/min.m2，ITBI 850-1000ml/m2，EVLWI 3.0-7.0ml/kg，SVRI 1200-2000dyn.s.cm-5.m2.可重复。,第十七页，共三十一页。,脉搏指示持续(chx)心排血量（PiCCO）监测,第十八页，共三十一页。,脉搏指示(zhsh)持续心排血量（PiCCO）监测,PiCCO监测容量监测。其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量。同时可计算胸内血容量(ITBV)
9、和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被许多(xdu)学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。它具有以下一些优点：损伤更小，只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通路，无需使用右心导管，更适合儿科病人；各类参数结果可直观应用于临床，无需加以解释；监测每次心搏测量，治疗更及时；导管放置过程更简便，无需做胸部X线定位，不再难以确定血管容积基线，无需仅凭X线胸片争论是否存在肺水肿；使用更简便，结果与操作者无关。,第十九页，共三十一页。,患者入院PICCO 监测指导(zhdo)治疗,第二十页，共三十一页。,患
10、者(hunzh)入院PICCO 监测指导治疗,2010-07-01 14:30 患者病情极危重，神志不清，循环障碍无改善，在多巴胺20ug/kg.min、多巴酚丁胺20ug/kg.min、去甲(q ji)肾上腺素1.0 ug/kg.min,泵入下，血压仅维持在85/45mm/Hg,心率109次/min,CVP15mmHg,于13：00行picco1，（C-2.73，S-880，I-1355，E-10.5），提示容量、肺水指标升高，外周阻力明显降低，给予去甲肾上腺素1.5ug/kg.min,泵入下，血压升至120/50mmHg,心率105次/分,picco1，（C-2.96，S-1215，I-1
11、245，E-10.2），考虑容量、肺水指标升高，外周阻力明显好转，给予CVVH每小时出超100ml。2010-07-01 23:00 患者于15：00神志转清，给予脱水600ml后晚间19：40 picco1，（C-2.38，S-2287，I-855，E-5.2），提示容量、肺水指标降至正常，故予以调整CVVH每小时出入平衡，夜间心电图ST-T改变，TNT0.19UG/L,CK-MB 28U/L,BNP大于5000pg/Ml,考虑与休克、继发心肌缺血损害有关。,第二十一页，共三十一页。,APACHE评分:1)时间？2)比较(bjio)？PICCO监测注水:1)水温？2）校正？,1,2,第二十二
12、页，共三十一页。,China Journal of Medern Medicine vol.14 No.9 May 2004,第二十三页，共三十一页。,China Journal of Medern Medicine vol.14 No.9 May 2004,第二十四页，共三十一页。,第二十五页，共三十一页。,Injiury.Int.j.Care injured 40(2009)993-998,第二十六页，共三十一页。,对危重病人进行CO检测是了解其循环状态及心脏功能重要数据之一，目前CO检测的金标准是通过肺动脉漂浮导管的热稀释法进行的，但该方法不仅操作复杂、费用昂贵，而且操作本身会使病人产生
13、许多严重的并发症。近年研究显示，应用其行血流动力学监测的病人死亡率较未使用组高出39%，PICCO在临床的研究显示，它不但创伤小，医疗成本低,而且连续监测CO、废水含量(hnling)等方面都有较好的临床应用价值和前景。,第二十七页，共三十一页。,ICU监测与治疗(zhlio)技术 208-212,临床应用 1、判断休克的类型、了解心脏泵功能 2、直接反映肺水肿的严重程度 3、鉴别肺水肿的类型 4、更好的指导容量状态的评价和管理 5、反映危重病患者(hunzh)的预后,第二十八页，共三十一页。,第二十九页，共三十一页。,谢 谢！,欢迎(hunyng)各位到ICU参观指导,第三十页，共三十一页。,内容(nirng)总结,危重病监测(jin c)技术 的应用。二、监测(jin c)项目及目的及进展。因“气喘12小时，神志淡漠伴四肢湿冷4小时”入院。二、监测(jin c)项目及目的及进展病例介绍。急性生理及慢性健康评估系统APACHE。A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和。采用床旁漂浮导管（Swan一Ganz导管）。革命性变革：从 压力检测发展到容量检测，创伤和危险性小。其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术,第三十一页，共三十一页。,
