1、第七篇 内分泌系统疾病,第六章,尿崩症,贺冶冰,学时数：1学时(xush),第一页，共六十四页。,掌握尿崩症的临床表现、诊断方法与治疗(zhlio)原则熟悉和了解病因及发病机制,讲授(jingshu)目的和要求,第二页，共六十四页。,讲授(jingshu)主要内容,定义病因与发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别(jinbi)诊断治疗,第三页，共六十四页。,尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin,AVP,又称 antidiuretic hormone，ADH）严重缺乏或部分(b fen)缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗
2、尿为特征的一组综合征,定 义,第四页，共六十四页。,渗透压感受器,口渴(ku k),视上核,室旁核,渗透压,ADH分泌(fnm)示意图,第五页，共六十四页。,ADH的分泌与作用：合成部位：下丘脑视上核(AVP)、室旁核(OXT)属下丘脑神经内分泌细胞，神经元轴突末梢止于垂体后叶。下丘脑(视上核)垂体神经束，传导神经冲动(chngdng)ADH的作用与机制：AVP属蛋白质激素，通过cAMP系统起作用,ADH分泌(fnm)示意图,第六页，共六十四页。,1)渗透压调节：下丘脑视上核细胞(xbo)及附近有渗透压感受器 血浆渗透压正常：280310mOsm/(kgH2O)，血渗压在280284mOsm/
3、kgH2O时，AVP分泌2)血容量及血压调节：左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器 颈动脉和主动脉处有压力感受器,ADH释放(shfng)的控制调节,第七页，共六十四页。,3)神经调节：组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVP释放 从卧位变为立位，AVP水平(shupng)上升2倍 4)口渴 5)糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值,第八页，共六十四页。,血浆(xujing)渗透压,口渴(ku k),渗透压阈值(y zh),尿渗透压,第九页，共六十四页。,一、继发性尿崩症 任何病变破坏下丘脑正中隆起(漏斗部)以上部位,常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩症下丘脑-神经(sh
4、njng)垂体肿瘤约50%(颅咽管瘤、松果体瘤)转移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：脑炎、脑膜炎、肉芽肿性疾病、淋巴细胞性垂体炎创伤性尿崩症约10%,病因(bngyn)与发病机制,第十页，共六十四页。,二、特发性尿崩症 约占30%；找不到任何(rnh)原因。下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少。该病患者血中存在有下丘脑室旁核神经核团抗体 三、遗传性尿崩症 家族史，常染色体显性遗传，由AVP-NPII基因突变引起，NPII(神经垂体素)蛋白质二级结构破坏,第十一页，共六十四页。,四、按照发病机制分类:1 中枢性尿崩症由于下丘脑视上核、室旁核神经细胞破坏导致AVP严重缺乏或部分缺乏 2 肾性尿崩症家族性、
5、间质性肾炎、电解质紊乱等引起肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍 3 妊娠期尿崩症具中枢性和肾性尿崩症特点 常见妊娠后三个月发生，分娩后自然缓解。循环AVP酶增高,与AVP降解增加(zngji)有关,第十二页，共六十四页。,血渗压:280310mOsm/kgH2O(平均300)24h尿渗压：40400mOsm/kgH2O禁饮后达6001000mOsm/kgH2O(平均800)24h尿量 10002000ml昼尿：夜尿=34:112h夜尿750mlSG:1.020以上(yshng)或SG最高最低0.009血浆AVP:2.37.4pmol/L禁水后明显上升,正常人血、尿渗透压及尿量的变化(bin
6、hu),第十三页，共六十四页。,1.可见于任何年龄，青少年多，男女(2:1)多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确尿量 4L/d(可达18L/d)，偶有40L/d者饮水和排水大致相等，体力下降智力接近(jijn)正常2.伴随病症状(原发病症状)肿瘤压迫症状外伤后症状垂体前叶功能减退症状,中枢性尿崩症,临床表现,第十四页，共六十四页。,正常人禁水一定时间后,因血渗压升高,AVP分泌增多,尿量减少,尿液浓缩(nn su),维持血渗压无明显变化,尿渗800mOsm/kgH2O;尿崩症的表现相反,1.禁水试验(shyn),实验室检查(jinch),第十五页，共六十四页。,禁水方法(fngf),禁水时间8
7、12h不等，视每日尿量多少而定试验前测体重,BP,尿比重或尿渗压禁水后每2h排尿(pi nio)一次,测尿比重或尿渗压禁水后每1h测体重,BP有条件时,试验前及结束时可测血渗压,第十六页，共六十四页。,1)体重减少3%5%2)BP下降20mmHg以上 3)体位(t wi)性低血压4)连续2次尿渗压上升 30mOsm/kgH2O5)连续2次尿量和尿比重变化不大,结束禁水试验(shyn)的提示,第十七页，共六十四页。,正常人禁水后:尿量明显减少,尿液浓缩(nn su),尿比重1.020 血渗压无明显变化 尿渗压 800mOsm/kgH2O,结果(ji gu)判断,第十八页，共六十四页。,尿崩症患者
8、禁水后尿量不减少,尿比重 1.010血渗压升高(shn o)尿渗压变化不大;尿渗压血渗压,第十九页，共六十四页。,部分性尿崩症:SG:可以(ky)1.015，但是 血渗压,第二十页，共六十四页。,部分(b fen)性,正常人,精神性多饮,完全性中枢性,肾性尿崩症,加压素试验(shyn),第二十一页，共六十四页。,方法:在禁水试验的基础上，出现“结束禁水试验的提示”后,测定血渗压;皮下注射水剂加压素5U,1h和2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照结果：正常人尿渗压变化(binhu)不大 精神性多饮者与正常相似尿崩症尿渗压上升9%以上,2.禁水-加压素试验(shyn),第二十二页，共六十四页。,第
9、二十三页，共六十四页。,1)尿量 410L/d2)SG:1.0051.0033)尿渗透压150mmol/L)5)血浆AVP下降6)禁水试验尿渗压、尿比重不能增加(zngji)7)ADH(抗利尿激素)可明显改善症状,诊断(zhndun)标准,第二十四页，共六十四页。,1.精神烦渴：AVP正常，禁水及禁水加压试验后上述检查(jinch)正常 2.肾性尿崩症:家族性X连锁遗传性疾病；出生后出现症状，男孩多见，伴有生长发育迟缓；AVP正常，禁水加压后尿量不减少，尿比重不升高3.慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血症、低钾血症等，多尿程度轻,鉴别(jinbi)诊断,第二十五页，共六十四页。,病因:脑部
10、创伤、手术损伤垂体和下丘脑 1.暂时性尿崩症：术后第一天发生，数天内恢复 2.持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症 3.三相性尿崩症(垂体损伤)：急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续45天。原因 为神经原性休克(AVP不释放)中间期：尿量减少，尿渗压上升(shngshng)，约57天。此时 AVP溢出损伤神经元 持续期(永久性尿崩症)：神经元损伤,创伤性尿崩症的临床(ln chun)特点,第二十六页，共六十四页。,第二十七页，共六十四页。,一、激素替代治疗(zhlio)：1.水剂加压素:5 10U,作用时间3 6h;手术时使用 2.长效尿崩停:鞣酸加压素注射液 5U/ml 0.10.2ml
11、开始,使用 量以尿量 2500ml为宜 3.DDAVP(1-脱氨-8右旋精氨酸加压素)人工合成AVP类似物,鼻喷 吸入或皮下或肌肉或静脉或口服(商品名 弥凝)给药,治 疗,第二十八页，共六十四页。,二、非激素类抗利尿剂:1.氯磺丙脲：0.20.5g qd,刺激垂体释放AVP加强AVP对肾小管的作用 2.DHCT:机制不明(b mn),通过排钠,使肾小球滤过率降低,增加近曲小管水分吸收,进入远曲小管原尿减少 3.安妥明：能刺激AVP的释放 4.酰氨脒嗪(卡马西平)0.2 tid,能刺激AVP的释放三、继发性尿崩症 病因治疗,第二十九页，共六十四页。,1尿崩症的诊断、鉴别诊断和治疗？2尿崩症的病因
12、(bngyn)和发病机制？,复习(fx)思考题,第三十页，共六十四页。,尿崩症的诊治(zhnzh)进展,中山大学(zhn shn d xu)附二院内分泌科严 励,2005年11月5日,第三十一页，共六十四页。,定义(dngy)和分类,下丘脑-神经垂体分泌(fnm)AVP不足:中枢性肾脏对AVP反应缺陷:肾性 临床综合征 主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重 尿、低渗透压尿,第三十二页，共六十四页。,AVP的结构(jigu)和合成,精氨酸血管加压素,9肽,分子量1084AVP-NPII:信号肽、AVP序列、神经(shnjng)垂体素转 运蛋白II序列、残基多肽(39a),第三十三页，共六十四页。,
13、AVP的结构(jigu)和合成,下丘脑视上核,室旁核 AVP-NPII分泌颗粒 纤维束通路 垂体后叶贮存 血浆(xujing)容量,血渗透压感受器 释放入血,第三十四页，共六十四页。,AVP受体,G蛋白偶联受体,加压素/催产素受体家族成员 V1aR:血管和肝脏 参与调节器节血管活性和肝糖原代谢 V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏(shnzng)、肾上腺、子宫肌层 V2R:肾小管调节体内水代谢 基因突变致肾性尿崩症,第三十五页，共六十四页。,AVP的作用(zuyng),调节体内水代谢，维持水平衡促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉 失血和失水时催产、排乳作用（微弱）直接(zhji)促进ACTH释放其它
14、：增加记忆功能、促进肝糖原分解,第三十六页，共六十四页。,AVP的作用(zuyng),调节体内水代谢,维持水平衡 AVP远曲小管和集合管AVPR结合 激活(j hu)蛋白激酶，膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表达水份重吸收,第三十七页，共六十四页。,AVP 分泌(fnm)的调节,血浆渗透压感受器（主要）血钠浓度？血浆渗透压295mOsm,AVP分泌达最大值容量感受器（血容量剧烈(jli)变化时）化学感受器（颈动脉体）Po2,Pco2促进AVP释放,第三十八页，共六十四页。,中枢性尿崩症的病因(bngyn)和发病机理,血浆(xujing)渗透压感受器敏感性受损下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NP或异常轴
15、突通路或垂体后叶受损,原发性：占1/21/3：神经元数目减少，AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP细胞抗体继发性：外伤(10%)、鞍区肿瘤、感染(gnrn)、浸润性 疾病、自身免疫性疾病遗传性：可能为渗透压感受器缺陷 20号染色体上编码AVP-NP基因突变 Wolfram综合征,垂体手术后:半数出现尿崩,多一过性,3-7天恢复,第三十九页，共六十四页。,肾性尿崩症的病因(bngyn)和发病机理,肾脏对AVP反应的各环节损害 AVP受体缺陷(基因突变(j yn t bin)酶或细胞膜钠泵的抑制 腺苷环化酶活性降低 靶细胞数目减少 钙在肾沉积,遗传性：X 连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因突变(j yn
16、 t bin)(90%)常染色体隐性遗传:编码水孔蛋白2基因突变(10%)继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质 紊乱,第四十页，共六十四页。,妊娠期尿崩症,妊娠中期开始(kish),分娩后终止可能原因 肾小管对AVP敏感性下降 肾脏产生PG增加,拮抗AVP 胎盘产生AVP酶,AVP代谢廓清增加 未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症,第四十一页，共六十四页。,临床表现,多尿：2.520L/24h烦渴，多饮：饮水量520L/24h部份病人失水征，高钠血症 部份病人水中毒原发病的临床表现20y前发病多伴生长发育迟缓,不同(b tn)程度垂体前叶功能,第四十二页，共六十四页。,辅助(fzh)检查,尿比重：多1.005，部份达1.010血渗透压正常(zhngchng)或增高 尿渗透压降低:300mOsm/kgH2O高渗盐水试验:3%盐水0.1ml/kg/min滴注,第四十三页，共六十四页。,辅助(fzh)检查,禁水加压素试验 原理:正常人:禁水血容量AVP分泌尿 量减少,尿渗透压,血渗透压无改变 中枢性尿崩:禁水血容量AVP分泌不 足尿量不明显减少(jinsho),尿渗透压不,血渗透压可升
