1、新生儿静脉(jngmi)营养,cce,第一页，共四十二页。,临床(ln chun)实例：,谢冬青子（林杭），男，1月。2018-04-14入院，住院号：192125（193785）一、主诉早产后气促、呻吟30分钟。二、病史特点G2P1，孕25+周，平产，羊水清，出生(chshng)体重880g,出生时Apgar评分8-8/1-5分。早产可能原因：宫颈机能不全母孕期：家族史：父亲29岁，职员，体健，血型 不详。母亲26岁，待业，体健，血型 A型。,第二页，共四十二页。,临床(ln chun)实例：,三、体格检查体温36，呼吸60次/分，心率140次/分，BP47/26(33)mmHg，大气吸入下
2、SPO2维持在80%左右，早产儿貌，反应一般，哭声低，皮肤胶冻状，肤色尚红润，头部有体位性水肿，前囟平软，气促，呻吟，三凹征（+），呼吸节律欠规则，两肺呼吸音偏低，对称，未闻及明显罗音(lu yn)，心律齐，心音中等，未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未触及肿大，四肢肌张力适于胎龄儿，原始反射减弱四、检查结果血糖：3.5mmol/L。,第三页，共四十二页。,临床(ln chun)实例：,六、鉴别(jinbi)诊断1.,第四页，共四十二页。,六、入院(r yun)后辅助检查,第五页，共四十二页。,临床(ln chun)实例：,七、入院后治疗禁食（4.14-4.16），肠内营养（4.16-至今），合理
3、静脉营养支持（4.14-至今），PICC置管，葡萄糖酸钙静泵补充钙剂（4.21-5.3）。气管内PS176mg滴入，呼吸机SIMV模式下辅助通气（4.14-5.3），无创辅助通气（5.3-至今）。阿莫西林克拉维酸针静泵（4.14-4.21），治疗量红霉素针微泵抗解脲支原体感染（4.17-5.3），头孢哌酮舒巴坦（4.24-4.29）、亚胺培南西司他丁（4.29-5.3）、哌拉西林他唑巴坦（5.17-至今）微泵抗感染，予枸橼酸咖啡因针兴奋呼吸中枢（5.2-5.3），以及维生素k1肌注，输注红细胞悬液3次，纠正贫血（4.18、4.26、4.28），输血浆3次（4.16、4.21、4.29）。光疗褪
4、黄治疗。口服(kuf)氟康唑片预防真菌感染，布洛芬口服(kuf)关闭动脉导管（4.18、4.19、4.20、4.30、5.1、5.2）；磷酸肌酸钠（4.16-5.3）营养心肌细胞。,第六页，共四十二页。,临床(ln chun)实例：,八、目前诊断1.极早早产儿2.超低出生体重儿3.新生儿呼吸窘迫综合征4.心肌(xnj)损害5.新生儿肺炎（解脲支原体感染）6.动脉导管未闭7.新生儿贫血8.新生儿败血症9.新生儿支气管肺发育不良。,第七页，共四十二页。,第八页，共四十二页。,营养(yngyng),生长发育,神经系统(shnjngxtng)发育,基础代谢(jch di xi),第九页，共四十二页。,
5、新生儿营养(yngyng),肠内营养(yngyng),肠外营养(yngyng)（静脉营养(yngyng)）,全部,部分,第十页，共四十二页。,静脉(jngmi)营养的适应症,1、严重的新生儿先天性消化道畸形(jxng)手术治疗前后；（脐突出、腹裂、消化道瘘管、肠扭转）2、重大手术前的准备及手术后的支持疗法；3、短肠综合征；4、NEC内科保守治疗患者；5、严重RDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲6、迁延性、顽固性及难治性腹泻；7、无法从胃肠道喂养的早产儿；8、严重营养不良者。9、新生儿破伤风而鼻饲有困难者；10、大面积烧伤。,第十一页，共四十二页。,禁忌症？,1、患严重败血症等新生儿在应用抗
6、生素使病情稳定之前不用；2、代谢性酸中毒（PH7.25）必须在纠酸后用 3、循环衰竭、肝肾(n shn)功能不全、尿素氮BUN12.9mmolL(36mg/dl)以上者禁用 4、严重缺氧，血胆红素在170200mol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪 5、高脂血症，血小板减少(50109/L),不用中性脂肪6、胆汁淤积7、医疗护理水平不高，不具备监护设备及微量血生化监测技术者,第十二页，共四十二页。,静脉(jngmi)营养,生后能肠道喂养者尽量肠道喂养，因可刺激胃肠激素分泌，促进早产儿胃肠功能的成熟低出生体重儿经口喂养并同时应用静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重增长(zngz
7、hng)曲线与宫内生长曲线相似；逐步达到1020g/kg.d的体重增长速率,第十三页，共四十二页。,如何进行新生儿静脉(jngmi)营养？,第十四页，共四十二页。,途径(tjng),中心静脉：适用于液体渗透压高或使用时间长的情况。包括：经外周静脉导人中心静脉(PICC)置管；中心静脉导管(CVC)；脐静脉导管(仅适用于初生婴JL)。并发症包括：血栓、栓塞(shuns)、感染、异位、渗漏、心脏堵塞等。脐静脉置管还可能引起门静脉高压、肝脓肿、肝撕裂、肠管缺血坏死等。周围静脉：适用于短期(2周)应用，并且液体渗透压不超过900mOsmL。主要并发症为静脉炎。,第十五页，共四十二页。,新生儿液体(yt
8、)需要量,第十六页，共四十二页。,新生儿基础代谢(jch di xi)时水维持量（ml/kgd）,出生时体重 2500g不显性失水(sh shu)2550 1535 2030 尿 4080 50100 2560 粪 05 510 510 总量 60140 70150 50120光疗增加 20 20 20,不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸(hx)次数、环境湿度、啼哭和活动度（增加30%）、光疗或在辐射保温台（增加80%100%）等因素影响。,第十七页，共四十二页。,热卡需要量,基础(jch)需要及生长两部分。热能来源以糖50%60%，脂肪30%40%，蛋白质10%15%为宜。,第十八页，共四十二
9、页。,热卡需要量,足月儿：生后第1周约为6080kcal/kgd 第2周约为80100kcal/kgd 第3周及以后100120 kcal/kgd 其中基础代谢(jch di xi)所需能量50kcal/kgd早产儿：生后第1周内6080kcal/kgd 在既定生长期可能要增加能量摄入至 120150kcal/kgd,第十九页，共四十二页。,静脉(jngmi)营养液的成分,氨基酸脂肪(zhfng)乳剂葡萄糖维生素电解质微量元素水,第二十页，共四十二页。,氨基酸需要量,目的达到正氮平衡早产儿缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、牛磺酸也是早产儿所必需。支链氨基酸可在肌肉
10、中代谢供应能量，不增加肝赃负担。需要相对多些。精氨酸有刺激生长激素分泌、增强免疫功能、防止高氨血症的作用。需要量也较大。小儿(xio r)氨基酸溶液含18-l9种氨基酸，含足量胱氨酸、牛磺酸。成人氨基酸液，甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿用后易产生高苯丙氨酸、高蛋氨酸血症及高氮质血症，对早产儿不利,第二十一页，共四十二页。,用法(yn f),推荐(tujin)选用小儿专用氨基酸。生后24 h内即可应用(肾功能不全者例外)，从1.52.0 g kg-1d-1开始，足月儿可至3 g kg-1d-1，早产儿可增至3.54.0 g kg-1d-1。氮：非蛋白热卡=1 g：100200 kcal
11、。,第二十二页，共四十二页。,脂肪(zhfng)需要量,脂肪乳热量高而渗透压不高，即可满足热卡需要又可降低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止(fngzh)体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症。早产儿建议采用20脂肪乳剂。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂，橄榄油脂肪乳剂在短期内具有减轻脂质过氧化的作用,第二十三页，共四十二页。,用法(yn f),脂肪乳剂在生后24 h内即可应用，推荐剂量从1.0 g kg-1d-1开始(kish)，按0.51.0 g kg-1d-1的速度增加，总量不超过3 g kg-1d-1。,第二十四页，共四十二页。,葡萄糖的需要量,主要提供热能，节省氮消耗，周围
12、静脉营养常用5-12葡萄糖液，13刺激(cj)血管可发生静脉炎。外周静脉：葡萄浓度12.5 中心静脉：葡萄浓度？,第二十五页，共四十二页。,糖速：开始剂量为48 mgkg-1min-1，按12 mgkg-1min-1的速度逐渐增加。最大剂量：外周静脉不超过1114 mgkg-1min-1，中心静脉不超过？注意监测血糖，新生儿静脉营养时建议血糖8.33 mmolL。不推荐早期(zoq)使用胰岛素预防高血糖的发生，如有高血糖(8.3310 mmolL)，葡萄糖输注速度按12 mgkg-1min-1逐渐递减，如4mgkg-1min-1仍不能控制高血糖，可用胰岛素0.05 IUkg-1.d-1。,用法
13、(yn f),第二十六页，共四十二页。,电解质,新生儿K浓度(nngd)不超过0.2%,第二十七页，共四十二页。,维生素,人体代谢重要的辅酶，全静脉营养时2周不供给维生素可出现(chxin)维生素缺乏的生化改变全静脉营养时要补充13种维生素，含4种脂溶性（A、D、E、K）及9种水溶性维生素（B1、B2、B3、B12、C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素）维生素在静脉营养中用量新生儿与儿童相近，常用的为水乐维他（水溶性维生素）和维他利匹特（脂溶性维生素）各为1ml/kgd,第二十八页，共四十二页。,第二十九页，共四十二页。,第三十页，共四十二页。,渗透压外周静脉：中心静脉：肝素(n s)中心静脉时预防深
14、静脉栓塞0.5U/kg，浓度不超过20%,第三十一页，共四十二页。,能量物质(wzh)热卡转化,糖 1g 4kcal 氨基酸 1g 4kcal脂肪乳 1g 10kcal配方(pi fng)奶 早产儿奶100ml 80kcal 普通奶100ml 58kcal,第三十二页，共四十二页。,静脉(jngmi)营养的监测,临床检查：患儿的反应、奶量、体温、皮肤(出血点及黄疸)、体重、身长、头围、上臂(shngb)围及皮下脂肪厚度，主要器官如心、肺、肝、肾脏检查。,第三十三页，共四十二页。,项 目 第一周 以后临床体征 皮肤弹性、囟门 qd qd生长(shngzhng)参数 体重 qw or Tiw qw
15、 or Biw 头围 qw qw液体平衡 出入量 qd qd血常规检查 HB+WBC+RBC+PLT Biw or Tiw qw血液生化检查 Na、K、CL Biw qw Ca、P、Mg Biw Prn 肝功+SGPT+B1 qw qw or Biw 总蛋白+A/G qw qw or Biw BUN+CR qw qw or Biw 血脂 qw qw or Biw 血糖 Prn Prn尿液检查 尿 qd Prn,第三十四页，共四十二页。,第三十五页，共四十二页。,静脉(jngmi)营养的并发症,操作技术所致：主要是损伤和栓塞，如气胸、血胸、外渗。用肝素可使栓塞发生率下降。液体渗出造成皮下钙沉着，
16、局部坏死和溃疡等。感染：主要是用中心静脉导管的病人。合并(hbng)感染率15%左右，主要局部感染较多，以细菌和霉菌。,第三十六页，共四十二页。,高血糖及高渗状态：输入高渗葡萄糖或高度分解状态如存在败血症时低血糖：停止输液后反应性低血糖，与胰岛素增高有关电解质紊乱：继发BNU增高，入量不足高渗脱水或尿素合成增加高氨血症：用成人氨基酸所致，用精氨酸纠正。高碳酸(tn sun)血症：高浓度葡萄糖可使CO2产生。有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度。,代谢(dixi)紊乱,第三十七页，共四十二页。,10-40%发生胆汁淤积性黄疸，可能与缺乏某种氨基酸、长期饥饿(j)、胆汁分泌和胆盐形成障碍有关，早产、过量氨基酸输入也是致病因素。肝功异常与大量葡萄糖引起糖原和脂肪过度沉积、氨基酸代谢紊乱和脂肪酸缺乏引起肝毒性反应有关，如肝功持续异常应减少氨基酸用量或停用。,胆汁淤积性黄疸(hungdn)和肝功能异常,第三十八页，共四十二页。,脂肪乳的副作用,游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白：如胆红素170mol/L(10mg/dl)，白蛋白30g/L(3g/dl)，则中性脂肪不能超过1g/kg.d。增加感染机会：中
