1、无创通气(tng q)在急诊科的应用,石家庄市第一(dy)医院 何志红,第一页，共六十六页。,目 录,急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘(xiochun)急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望,第二页，共六十六页。,病 例,患者，张某某，男性(nnxng)，78岁主因：间断胸闷、胸痛10年，呼吸困难伴不能平卧1小时于2017-10-12 22：00入院。既往史：高血压3级（极高危）15年、2型糖尿病8年，均未规律用药,第三页，共六十六页。,病 例,入
2、院查体T 36o C P 108次/分左右 R 32次/分左右 Bp 172/114mmHg SpO2 82%，神清，端坐位、喘息貌，大汗，周身湿冷、言语断续，口唇紫绀，双肺广泛湿啰音，双下肢中度指凹性水肿。血气分析(fnx)PH 7.13、PCO2 51mmHg、PO2 52mmHg、BE-、2.1mmol/l、Lac 7.5mmol/l（鼻导管吸氧5L/min）,第四页，共六十六页。,第五页，共六十六页。,第六页，共六十六页。,病 例,治 疗利尿：呋塞米20mg，吗啡5mg缓慢静注扩张血管:硝酸甘油20ug/min持续泵入，据血压调整无创通气(tng q)：BIPAP模式：Ps 12cmH
3、2O、PEEP 6cmH2O、FiO2 50%,第七页，共六十六页。,第八页，共六十六页。,病 例,1h后血气分析(fnx)：PH 7.41、PCO2 38mmHg、PO2 185mmHg、BE-0.6mmol/l、Lac 0.9mmol/l调整呼吸机参数：Ps 10cmH2O、PEEP 5cmH2O、FiO2 35%,第九页，共六十六页。,入院(r yun)时 第二天,第十页，共六十六页。,入院(r yun)时 第五天,第十一页，共六十六页。,目 录,急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作(fzu)的
4、应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望,第十二页，共六十六页。,无创机械通气的使用已近百年，在呼吸衰竭患者(hunzh)的救治中起到了很大的作用。近年在急诊急救工作中发挥了巨大作用。,第十三页，共六十六页。,无创机械通气(tng q)院前和急诊应用的适应症,(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率24 次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min)；动用(dngyng)辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常pH值45 mmHg，或200mmHg 氧合指数300mmHg。,第十四页，共六十六页。,无创机械通气院前
5、和急诊(jzhn)应用的常见疾病,AECOPD急性心力衰竭(xn l shui ji)ALI/ARDS支气管哮喘急性发作胸壁畸形、神经肌肉疾病.肺间质纤维化院前急救（转运及缓解症状）,第十五页，共六十六页。,问卷调查：三甲(sn ji)医院215份（67.82%）二级医院102份（32.18%）,第十六页，共六十六页。,无创呼吸机拥有(yngyu)数量及应用状况,第十七页，共六十六页。,无创和有创通气(tng q)的关系,无创通气(tng q),有创通气(tng q),非机械通气,第十八页，共六十六页。,呼吸机与患者的连接方式(fngsh)不同 有创通气：需建立人工气道（气管插管或气管切开）无
6、创通气：全脸/口鼻/鼻/口含器和患者相连,无创与有创的区别(qbi),第十九页，共六十六页。,实施(shsh)无创通气的呼吸机,无创呼吸机 电动电控 泄露通气设计 漏气(lu q)时人机同步（漏气(lu q)算法）,有创呼吸机 气动电控 基于(jy)密闭气路设计 漏气时同步性考验（减少做功与误触发的平衡）,第二十页，共六十六页。,无创通气临床应用(yngyng)科室,ICU普通(ptng)病房急诊室家庭手术室,第二十一页，共六十六页。,无创通气(tng q)的禁忌证,意识障碍气道分泌物明显血流动力学紊乱腹胀明显上呼吸道梗阻 明显不合作(hzu)或极度紧张面部创伤,第二十二页，共六十六页。,影响
7、无创通气成功(chnggng)实施的因素,呼吸机的选择(xunz),操作(cozu)技术,面罩的选择,治疗环境,第二十三页，共六十六页。,无创通气的疗效(lioxio)判断,NPPV属于呼吸支持，不是病因治疗起始治疗时评估：起始治疗后1-2h时评价NPPV是否起到辅助通气作用临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加、心率(xn l)改善等血气标准:PaCO2 PH PaO2改善最终效果评估：气管插管率和病死率,第二十四页，共六十六页。,无创通气操作(cozu)要点,上机前充分和患者沟通，取得患者配合上机后不要马上离开，床边观察患者适应性，帮助患者调整
8、(tiozhng)面罩及参数，直至患者稳定下来吸入氧浓度不要太高50%应用前后注意拍背排痰、要求患者主动咯痰,第二十五页，共六十六页。,目 录,急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运(zhun yn)及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望,第二十六页，共六十六页。,AECOPD的无创通气(tng q)治疗,肺容积(rngj)增大,胸廓过度(gud)扩张,膈肌低平,收缩效率减低,辅助呼吸肌参与呼吸,呼吸肌疲劳，氧耗量增加,AECOPD的病理生理基础,第二十
9、七页，共六十六页。,COPD的通气(tng q)原则,使疲劳的呼吸肌充分休息(xi xi)维持适当的通气量，使动脉血PH值维持在正常范围，避免“过度通气”取得良好的人机配合适当控制吸氧浓度，避免PCO2过高尽量避免气道的污染和感染,第二十八页，共六十六页。,无创通气(tng q)在AECOPD通气的方向,适合轻中度患者(hunzh)（合作能力、气道保护能力和血流动力学），可作为一线治疗序贯通气,改善呼吸困难；改善通气(tng q)和气体交换；降低气管插管率；降低病死率并缩短住院时间。,第二十九页，共六十六页。,无创通气(tng q)治疗AECOPD,轻中度呼酸（7.25pH7.35）及明显呼吸
10、困难（辅助呼吸肌参与、f 24次/分），推荐应用NPPV。推荐级别(jbi)：A级对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）AECOPD患者宜早期应用NPPV。推荐级别：C级严重呼酸（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。推荐级别：C级对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。推荐级别：D级,第三十页，共六十六页。,何为(h wi)序贯治疗,初始建立人工气道，维持稳定的通气和有效的引流病情明显改善，尚未满足拔管和撤机的情况下，提前改用NPPV，使呼吸道创伤迅速(xn s)恢复，减少并发症的发生,第三十一页，共六十六页。
11、,AECOPD 早期，患者意识清楚，咯痰能力可，痰液引流问题不突出，而呼吸肌疲劳是导致呼衰的主要原因，此时予以 NPPV 早期干预(gny)。支气管-肺部感染或其他诱发急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能恢复，痰液引流已不是主要问题时，可撤离IPPV，改用NPPV以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳。,第三十二页，共六十六页。,病情(bngqng)评估,COPD呼吸衰竭进行IPPV时，常规拔管和撤机的原则是感染控制一般情况好，生命体征稳定适当的呼吸中枢功能足够的呼吸肌力量和耐力(nai l)适当的残存肺功能足够的咳痰能力,NPPV可基本(jbn)取代,第三十三页，共六十六页。,序贯通(guntng
12、)气的关键,成功实施的关键是 病情评估 正确把握切换(qi hun)点 NPPV规范操作,第三十四页，共六十六页。,切换(qi hun)点把握,国外研究(ynji),有创通气达到SBT标准为切换点诱发因素控制意识清楚自主呼吸能力有所恢复(huf)通气及氧合功能良好PaO2/FiO2150mmHgPEEP5-8cmH2O FIO2 0.4 PH7.30 PaCO2达缓解期水平血流动力学稳定,国内研究,肺部感染控制窗（PIC Window）支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3
13、或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C,第三十五页，共六十六页。,无创通气(tng q)参数设置,第三十六页，共六十六页。,CPAP模式(msh),特 点,在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（吸气和呼气）气道保持正压患者完成全部的呼吸功，舒适度好起始压力(yl)4-6cmH2O适合轻度的CO2潴留患者,第三十七页，共六十六页。,推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者(hunzh)的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率A级。,无创通气(tng q)对急性左心衰的治疗,第三十八页，共六十六页。,无创正压通气应为AHF的一线治疗(zhlio)手段!,第三十九页，共六十六页
14、。,正压MV 在收缩(shu su)性和舒张性心功能不全时，对心室的影响有所不同,In systole(收缩期）-减少静脉回流-降低左右心室前负荷-改善负荷过重时的心室机械性能In Diastole(舒张期）-增加心包(xnbo)压力可能损害舒张功能-降低跨壁压力降低后负荷,So正压MV-对改善收缩功能受损有益处-对舒张功能受损可产生负面影响 限制静脉(jngmi)回流 降低LVEDV 使心室灌注更差，CO进一步下降,第四十页，共六十六页。,通气操作(cozu)要点,单纯(dnchn)低氧血症或者型呼吸衰竭应用CPAP;型呼吸衰竭应用BiPAP;,第四十一页，共六十六页。,目 录,急诊病例无创
15、通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救(jji)的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望,第四十二页，共六十六页。,ALI/ARDS的无创机械(jxi)通气,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度(zhn d)ARDS,轻度(qn d)ARDS,低潮气量通气,无创通气,低-中等水平 PEEP,损伤程度逐渐增加,高水平等水平 PEEP,高频通气,腑卧位通气,体外膜肺,治疗措施逐步加强,PaO2/FiO2 氧合指数,PEEP or CPAP 5
16、cmH20,柏林2012ARDS机械通气流程,第四十三页，共六十六页。,预计病情能够短期缓解的早期ARDS（200mmHg Pa O2/FiO2 300mmHg）可考虑应用无创机械通气(推荐级别：C级)当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行(kxng)气管插管时，可以尝试NIV治疗;在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在4872h内缓解，可以考虑应用NIV。,合并免疫功能低下的ARDS患者早期(zoq)可首先试用无创机械通气(推荐级别：C级),第四十四页，共六十六页。,具体(jt)指征,患者清醒合作，病情相对稳定；无痰或痰液清除(qngch)能力好；无多器官功能衰竭；无创治疗1-2小时后氧合指数175mmHg；基础疾病容易控制和可逆（肺外源性ARDS）。,第四十五页，共六十六页。,应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气(推荐级别：C级)NIV治疗12h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗
