1、护士抢救危重病人的预见(yjin)思维培养,玉林市第一(dy)人民医院,第一页，共四十二页。,内容提要(ni rn t yo),2,01,危重病人的定义(dngy),03,抢救(qingji)配合,05,床旁焦点问题式护理查房,02,危重病人观察内容,04,提高护士的评判性思维,06,护理核查清单,第二页，共四十二页。,3,一、危重病人的定义(dngy),生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能(gngnng)不稳 定，减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命,第三页，共四十二页。,1病情(bngqng)危重、复杂、变化快,2,各种侵入(qnr)性操作多,3,监护导线(doxin)多
2、，留置的导管多,4,营养状态差，自身免疫能力差。,危重病人的特点,第四页，共四十二页。,危重(wi zhng)程度的判断,临床工作(gngzu)的四条重要界限,先救命(ji mng)后治病,早告知,积极找病因,早发现早报告早隔离,更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！,5,第五页，共四十二页。,常见(chn jin)的危重症,循环障碍（严重心脏病）、呼吸骤停、休克、昏迷、DIC、严重感染、大手术后、严重创伤(chungshng)、严重营养不良、器官移植及晚期癌症病人等请,第六页，共四十二页。,二、危重病人病情(bngqng)观察内容,1,2,5,3,4,6,LOREM IPSUM,一般(ybn)
3、情况,呼吸系统(h x x tn),循环系统,中枢神经系统,泌尿系统,消化系统,第七页，共四十二页。,系统功能观察(gunch)神经系统,主要(zhyo)指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断。,电解质紊乱(wnlun),第八页，共四十二页。,病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答(hud)和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。,嗜睡,1,病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱(culun)，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱(culun)、谵语等表现。,意识
4、(y sh)模糊,2,病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态,昏睡,3,神经系统观察-意识观察,第九页，共四十二页。,病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射(fnsh)存在,大小便潴留或失禁,浅昏迷(hnm),1,对外界刺激(cj)全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁,深昏迷,2,神经系统观察-意识观察,第十页，共四十二页。,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个(y)重 要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性,正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧(lin c
5、)对称、相等，对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2mm 5mm。,正常瞳孔,双侧瞳孔(tngkng)散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失,异常瞳孔的变化,瞳孔直径 5mm称瞳孔散大,常见于颅内压增高颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态,瞳孔直径 2mm称瞳孔缩小,常见于有机磷农药中毒氯丙 嗪中毒 吗啡等药物 中毒,两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期,瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者,神经系统观察-瞳孔观察,神经系统观察-瞳孔观察察,第十一页，共四十二页。,系统功能观察(gunch)呼吸系统,第十二页，共四十二页。,系统功能观察(gunch)呼吸系统,临床观察指标有：（1）呼
6、吸运动、呼吸频率和节律。成人呼吸频率40次/分或8次/分，都是病情严重征象（2）咳嗽、咳痰情况，包括痰量和痰液的性质、有无(yu w)咳血；（3）肺部呼吸音的变化，包括呼吸音的强弱，有无肺部罗音等。,第十三页，共四十二页。,系统功能观察(gunch)呼吸系统,肺功能的监测指标：主要为血气分析，包括(boku)PH、PaO2、PaCO2、SaO2等。PH:7.35-7.45PaO2正常值 10.6-13.3kPa(80-100mmHg).PaO260mmHg为呼吸衰竭的诊断标准.,第十四页，共四十二页。,第十五页，共四十二页。,系统(xtng)功能观察呼吸系统,机械通气患者呼吸监测指标：（1）呼
7、吸频率，潮气量及每分钟通气量。（2）气道压力（正常值1530 cmH2O）一般设置上限报警40cmH2O、下限报报警5-15 cmH2O。要掌握几种常见报警原因的处理（每分钟通气不足或过高、气道压力过高、工作压力不足、及呼吸机由工作状态突然停止的原因处理）保持(boch)呼吸道通畅：1、指导深呼吸、有效咳嗽排咳痰，2、翻身、叩背，3、雾化吸入，4、必要时予吸痰。5、气管插管病人保证气道湿化，按需要吸痰（根据听诊肺部情况决定）,第十六页，共四十二页。,系统功能观察(gunch)循环系统,第十七页，共四十二页。,系统(xtng)功能观察泌尿系统,第十八页，共四十二页。,系统功能观察(gunch)循
8、环系统,1.心律、心率、心音及杂音的变化。2.呼吸困难和紫绀程度，有无气急、咳血、胸痛(xin tn)等症状。3.心电图的监测内容：心律、心率、ST段、T波的变化，4.选择导联时，要选择“P”波清楚、正向的导联为标准，合理设置振幅及各参数的报警值（上下限为正常值或基础值加+、-20%），如：某患者心率为100次/分，那么上限应为120次/分，下限为80次/分，收缩压为90mmHg,那么上限应为108mmHg，下限为72mmHg。,第十九页，共四十二页。,消化系统(xiohu xtng)监测,有无恶心(xn)、呕吐、呕血、呕吐或呕血的量,1,腹部症状体征，有无(yu w)腹痛、压痛、反跳痛、大便
9、次数及其性质,2,肝脾有无肿大，有无腹水,3,肠鸣音的变化,4,第二十页，共四十二页。,血液系统(xtng)的监测,出血(ch xi),发热(f r),皮肤,淋巴结肝脾,实验室监测指标,如牙龈、鼻腔有无出血，有无呕血、便血、咳血、血尿等,有无发热、骨关节疼痛等变化,颜色、有无出血点,全身淋巴结和肝脾有无肿大,血常规、血小板计数，出凝血时间，红细胞比积测定,第二十一页，共四十二页。,病情(bngqng)可能急剧恶化的临床表现,血压 SBP150 或 30 或 150mmol/l血k 6mmol/l 血碳酸氢根 18mmol/l,第二十二页，共四十二页。,护理(hl)并发症的预见性护理(hl),导
10、管相关(xinggun)感染的预见性护理,危重病人的预见性护理(hl),第二十三页，共四十二页。,危重病人常见(chn jin)护理并发症,坠积性肺炎压疮坠床化学药物(yow)渗漏冻伤、烫伤,跌倒角膜干燥(gnzo)溃疡关节畸形、肌肉萎缩、垂足非计划性拔管,第二十四页，共四十二页。,三、急危重症抢救(qingji)的配合,抢救工作是最能反映医疗水平的关键部分。其技术水平的高低，组织配合的好坏，可直接(zhji)影响救护的成,第二十五页，共四十二页。,四、提高护士(h shi)的预见性思维,患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保
11、证患者的安全。对护士提出(t ch)更高的要求。,26,第二十六页，共四十二页。,预见性思维就是人们根据失误的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理(tul)的一种思维能力，是思维能动性的表现。预见性思维的核心是在质疑和探究的基础上的一种深化的认知过程.预见性思维是人们根据客观事物的发展规律，先于客观事物变化的、具有超前性的意识。,27,第二十七页，共四十二页。,预见性思维能力(s wi nn l)的意义,提高护士独立思维与钻研的能力保证护士进行安全、有效的护理行为调动护士的积极性，体现护士的自身价值使护理工作由被动(bidng)变为主动，体现护理专业价值,让护士和护理(hl)工作变得更给力！
12、,28,第二十八页，共四十二页。,预见性护理(hl),护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而(cng r)采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。,29,第二十九页，共四十二页。,预见性护理(hl)的意义,采取先预防后治疗的原则，保证患者安全，避免护理纠纷和护理事故的发生。为患者提供(tgng)安全、有序、优质、个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高患者的满意度。,预见性护理(hl)是护理(hl)安全的基石与保证,30,第三十页，共四十二页。,预见性思维能力的培养(piyng)过程,前提意识的形成 护士必须认识到：预见
13、性思维能力是提高临床工作效率，为患者提供优质护理服务所必备的能力。基础经验的积累 护士通过临床实践和交流学习，逐渐累积(lij)护理经验和教训，提高思维和行为能力。关键知识的升华 护士将现有临床实践经验转化为科学的理论知识，将知识升华为思维能力，进而更好的指导临床实践。,第三十一页，共四十二页。,预见性思维能力的培养(piyng)途径,第三十二页，共四十二页。,五、床旁焦点(jiodin)问题式护理查房：我们这样做,第三十三页，共四十二页。,护理(hl)查房,第三十四页，共四十二页。,问题(wnt)-症状-临床思维能力,交班随机(su j)查房-,第三十五页，共四十二页。,情景个案(n)每月查
14、房,第三十六页，共四十二页。,新技术(jsh)/疑难临时护理查房,完成(wn chng)PPT制作,床旁实际(shj)运用,提出问题，讨论分析,规范和完善新技术临床运用,运用于新技术学习，如无创呼吸的使用,第三十七页，共四十二页。,六、护理核查清单(qngdn)-为重点环节保驾护航,第三十八页，共四十二页。,THE CHECK LIST,注重(zhzhng)“关键点”与“必不可少”规范过程，过程质控弥补“无知”与“无能”之错,第三十九页，共四十二页。,清单能够让你把事情做正确，清单不是高科技，但绝非多此一举遵守清单，就是检视那些微小的小BUG，他们看似无关全局，却给人致命一击清单革命不是一场写
15、在纸上的革命，而是一场印在心上的革命护理(hl)核查清单规范了过程，为关键环节保驾护航,第四十页，共四十二页。,Thank you for your attention.,感谢您的关注(gunzh)！,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,护士抢救危重病人的预见思维培养。监护导线多，留置的导管多。神经系统观察-意识观察。对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。神经系统观察-瞳孔观察察。（1）呼吸运动、呼吸频率和节律。成人呼吸频率40次/分或8次/分，都是病情严重征象。机械通气患者呼吸监测指标：（1）呼吸频率，潮气量及每分钟通气量。系统功能(gngnng)观察循环系统。肝脾有无肿大，有无腹水。关键知识的升华。规范过程，过程质控,第四十二页，共四十二页。,
