1、,纤维(xinwi)肌痛综合征的诊断和治疗,第一页，共三十六页。,1990年ACR分类(fn li)标准,临床症状(zhngzhung)：全身广泛性疼痛，持续3个月（躯体两侧、腰部以上和以下、中轴）体征：阳性压痛点11个（18个特定压痛点）（4kg的力量按压）敏感性88.4%，特异性88.1%,第二页，共三十六页。,压痛(ytng)点（18个）,第三页，共三十六页。,疾病(jbng)背景,流行病学：美国人群(rnqn)患病率 2，女性 3.4、男性0.5中国缺乏流行病学资料女性：男性=8-9：1集中于25-65岁之间,第四页，共三十六页。,“病”？或“非病”？1）垃圾桶-所有慢性不适(bsh)
2、？2）心理疾病？3）诈病或疑病？,第五页，共三十六页。,“我改变(gibin)主意了！”,“当时，我们中的一些人认为，我们竟然识别出了一种疾病，而实际情况(qngkung)显然并非如此”“这种状况是人体对压力、抑郁以及经济和社交焦虑作出的一种反应”“对纤维肌痛综合征的诊断反而会使情况变得更糟，这样会使患者整天想着自己是个病人，会对他们的生活产生阴影”-美国风湿性疾病数据库主任 Frederick Wolfe,第六页，共三十六页。,WHY NOT?,主观症状为主:全身广泛性疼痛以及明显躯体不适，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状 缺乏特异性、客观指标“认知-行为假说”:认为该综合
3、征是患者对自己所虚拟的躯体疾病的一系列心理反应，而不存在(cnzi)躯体器质性异常。,第七页，共三十六页。,客观(kgun)证据,肌肉B超：血流减少F MRI异常：额叶皮质、杏仁核、海马(hi m)和扣带回等激活反应异常，以及相互之间的纤维联络异常。,第八页，共三十六页。,客观(kgun)证据,中枢神经系统 慢性疼痛致神经(shnjng)重塑 疼痛处理功能障碍 5-羟色胺代谢异常自主神经功能紊乱 神经内分泌功能紊乱 应激反应障碍,激素轴的功能紊乱睡眠障碍肌肉骨骼系统损伤细胞因子调节(tioji)网络的紊乱精神或心理障碍生理心理社会因素,第九页，共三十六页。,压痛点与腧穴、经络(jnglu)对应
4、表,唐倩、方勇飞：纤维(xinwi)肌痛综合征的经络辨治,第十页，共三十六页。,风池(fn ch)GB20,天柱(tin zh)BL10,肩井(jin jn)GB21,曲垣SI13,曲池LI11,阿是穴,环跳GB30,曲泉LR8,神藏KI25,李霁等：FMS压痛点与中医穴位对照,第十一页，共三十六页。,2010 ACR新标准(biozhn),这个标准不是为了替代(tdi)1990年ACR分类标准而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加这个标准能将88.1%的ACR 1990年
5、标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类问题：过于繁琐？,第十二页，共三十六页。,2010 ACR 纤维肌痛综合征的诊断(zhndun)标准,符合下列三个条件1.弥漫疼痛指数（WPI）7和症状严重（SS）积分5；或 WPI 3-6和SS积分9 2.症状持续相同(xin tn)的水平至少3个月3.患者没有其他可以解释疼痛的疾病,第十三页，共三十六页。,弥漫疼痛(tngtng)指数（WPI）,患者过去一周疼痛部位的数量（评分在0和19之间）上肢带骨，左侧 髋（臀部，转子），左侧 上肢带骨，右侧 髋（臀部，转子），右侧 上臂(shngb)，左侧 大腿，左侧 上臂，右侧 大腿，右侧 前臂，左侧 小腿，左侧
6、前臂，右侧 小腿，右侧 颌，左侧 上背部 颈 颌，右侧 下背部 胸部 腹部,第十四页，共三十六页。,症状严重(ynzhng)（SS）积分,疲劳(plo)；醒来萎靡不振；认知症状上述3个症状的积分加躯体症状积分（总分0-12分）,一周前症状(zhngzhung)的严重程度：0=无；1=轻微问题，2=中等问题；3=严重，弥漫，持续，影响生活,是否有总体躯体症状 0=无；1=轻微症状，2=中等量症状；3=大量症状,第十五页，共三十六页。,可能的躯体(qt)症状,肌痛，肠易激综合征，疲乏/累，思维或记忆问题，肌无力，头痛，腹部痛/痛性痉挛，眩晕，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，恶心，神经质，胸痛，视物模糊
7、，发热，腹泻，口干，瘙痒，哮鸣，雷诺现象，荨麻疹/风团，耳鸣，呕吐，胃灼热，口腔溃疡，没有味觉(wiju)或味觉(wiju)改变，癫痫，眼干，呼吸急促，没有食欲，疹，光敏，听觉障碍，容易碰伤，脱发，小便频数，尿痛，膀胱痉挛,第十六页，共三十六页。,治 疗,非药物治疗(zhlio)：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗,Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2
8、388-2395.,第十七页，共三十六页。,治 疗,非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗 美国(mi u)疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗,Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.,第十八页，共三十六页。,病人(bngrn)宣教,病人宣教（b级循证医学证据，A级推荐）可帮助患者提高自我效验能力，缓解症状，提高生活(shnghu)质量医患沟通，知识讲座，宣传手册，患者
9、间交流讨论等,第十九页，共三十六页。,认知行为(xngwi)治疗和执行功能治疗,认知行为治疗（cognitive behavioral therapy）和执行功能治疗（operant behavioral therapy）b级循证医学证据，A级推荐，通过改善认知及执行能力，间接缓解疼痛、疲劳(plo)，调节情绪及机体功能CBT、OBT治疗方案必须在风湿科医生以及精神心理科医生共同参与下针对个体制定,THIEME k.et al.Arthritis 57:830836,第二十页，共三十六页。,缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量，可联合药物治疗或其他非药物治疗（b级循证医学(yxu)证据，A级推荐）
10、,水浴(shu y)疗法（balneotherapy）,Evcik,D.et al.Rheumatol Int;2002;22:569,第二十一页，共三十六页。,功能(gngnng)锻炼,需氧运动（Aerobic Exercise）和力量训练（strength training）（b级循证医学证据，B级推荐）缓解疼痛、疲劳，减少压痛点数目，改善患者自身感觉RCT研究(ynji)发现，给予患者个体化的需氧运动12周，患者疼痛缓解，自我评估明显改善，体检压痛点减少，FIQ评分下降,Richards,SC.,et al.Br Med J;2002;325:185188,第二十二页，共三十六页。,针灸
11、(zhnji)理疗,临床回顾性研究报道，针灸治疗近、远期(yun q)疗效均优于阿米替林电刺激 临床回顾性研究报道，经皮电刺激或电针刺激穴位治疗FMS，疗效优于阿米替林按摩、推拿等 通过三步推拿法配合教育指导、体育锻炼治疗FMS，疗效满意局部痛点封闭，低、中频电疗法等,Guo XJ，et al.Zhongguo Zhen Jiu;2003;23:653655.Guo Y,et al.Zhongguo Zhen Jiu;2005;25:98-100.房敏等.按摩(nm)与导引；2006,22:2728,第二十三页，共三十六页。,治 疗,非药物治疗：病人宣教(xunjio)、认知行为治疗、水浴疗法
12、、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗,Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.,第二十四页，共三十六页。,抗抑郁药（antidepressants）,三环类抗抑郁药 抑制中枢神经系统内神经末梢对NE和5-HT的重吸收，使突触间隙内二者含量增加，抑制痛觉传导，缓解疼痛，并调节睡眠，改善情绪不良反应包括抗胆碱能作用(zuyng)，抗组胺、抗肾上腺素能作用(zuyng)，如嗜睡
13、、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等Amitriptyline（阿米替林）10mg qhs/25mg qhs-50mg qhs,第二十五页，共三十六页。,抗抑郁药,5-HT再摄取(shq)抑制剂（SSRIs）：氟西汀5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）：Milnacipran（米拉普伦）5-羟色胺受体拮抗剂：Tropisetron（托吡西隆）,第二十六页，共三十六页。,Duloxetine（度洛西汀）,Cymbalta（欣百达）2008年美国FDA批准用于治疗FMS 选择性抑制神经元对5-HT和NE的再摄取，增加突触间隙浓度，促进突触传递功能；调节情绪，改善(gishn)疼痛及全
14、身不适症状，明显降低患者FIQ、VAS评分 不良反应较少，包括失眠、口干、便秘、性功能障碍、恶心及烦躁不安、心率增快、血脂升高等 剂量：30mg，qd/60mg，qd-60mg，bid,第二十七页，共三十六页。,抗惊厥药,Pregabalin（普瑞巴林）：Pfizer Lyrica第二代抗惊厥药2007年首个经美国FDA批准用于治疗FMS的药物(yow)药理作用：神经递质GABA类似物，特异性抑制突触前膜电压依赖性钙通道，减少钙离子内流，抑制神经元兴奋性不良反应：头晕（49.2%）、嗜睡（28%）、体重增加、水肿等，轻、中度，呈剂量相关性剂量：50mg，tid/100mg，tid/150mg，
15、tid,第二十八页，共三十六页。,镇痛药,非阿片类中枢性镇痛药曲马多 竞争性结合中枢-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；升高疼痛阈值，缓解疼痛主要不良反应即药物耐受或依赖剂量：50mg，tid-100mg，tid阿片类药物不同程度缓解疼痛，可能对FMS有效因药物耐受、成瘾等严重不良反应不推荐使用 NSAIDs（级循证医学证据，C级推荐）常作为辅助(fzh)用药，改善FMS疼痛目前无单药治疗的循证医学资料,第二十九页，共三十六页。,常用(chn yn)药物,多巴胺3受体拮抗剂：Pramipexole（普拉克索）单胺氧化酶抑制剂：Moclobemid（吗氯贝胺）肌松药：Cyclobenzapri
16、ne（环苯扎林）镇静剂：安眠药,第三十页，共三十六页。,药物治疗(zhlio)面临的问题,候选的药物(yow)多，效果显著的药物有限 不良反应相对较多,第三十一页，共三十六页。,治 疗,非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法(lio f)、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗,Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.,第三十二页，共三十六页。,多学科联合(linh)治疗,美国疼痛协会推荐(tujin)病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼+药物治疗,Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.,第三十三页，共三十六页。,谢 谢！,第三十四页，共三十六页。,2010 ACR标准(biozhn)可行性？,这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准，而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数(j s
