1、,第一页，共二十七页。,胰岛素瘤是最常见的功能性胰岛细胞瘤,由Nicholis于1902年首先报道在尸检中发现，其发病率约为1/25万，随着对胰岛素瘤认识水平的提高和影像学技术的进步，目前在临床并不罕见。由于该病会导致(dozh)低血糖反复发作，且临床症状复杂多变，易于误诊，常给患者带来很大危害，手术切除肿瘤是治疗胰岛素瘤唯一有效的方法。,第二页，共二十七页。,胰岛素瘤(insulinoma)又称胰岛-细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。本病约90%以上为胰岛B细胞的良性肿瘤，且约90%为单个，也可多发。90%左右的肿瘤位于胰腺内
2、，在胰腺头、体、尾各部位发生(fshng)的几率相同。此外，肿瘤也可发生(fshng)在胰腺外脏器，如网膜、脾门、胃壁、肝胃韧带、十二指肠、胆囊、肠系膜、空肠、回肠、美克尔憩室等。腺瘤一般较小，直径在0.55.0cm之间，最大者可达15cm，血管丰富，包膜完整。此外，有微腺瘤、腺癌(罕见)以及弥漫性胰岛细胞增生或胰岛B细胞增殖症。约4%的胰岛素瘤与其他内分泌腺瘤如肾上腺瘤、甲状旁腺瘤、垂体瘤同时存在，与甲状旁腺瘤和垂体瘤组成型多发性内分泌腺瘤病。,第三页，共二十七页。,胰岛素瘤-症状体征 常表现为软弱、无力、出汗、震颤、心悸、饥饿感、面色苍白、恶心、呕吐等伴有精神失常、意识朦胧、抽搐、颜面抽动
3、、角弓反张、口吐白沫、牙关紧闭、大小便失禁、反应迟钝、定向力障碍、视物模糊、复视或呆视、一过性偏瘫、锥体束征阳性、反射(fnsh)消失、昏迷等。轻者可表现为两眼发直、痴呆不语、反应迟钝等；重者可有狂躁不安、胡言乱语、性格变态、甚至幻听、幻视及妄想等精神异常表现。部分病例伴卓-艾(Zollinger-Ellison)综合征，约有10%病人伴有消化性溃疡。但必须指出，任何一种低血糖症都可出现多种多样症状。不少病人为防止低血糖发作而多进饮食，终因摄取过多热量而致肥胖。癌肿病人，病程进展快，肝脏肿大、质硬、消瘦、腹痛、腹泻等严重低血糖症状。,第四页，共二十七页。,病毒(bngd),第五页，共二十七页。
4、,胰岛素瘤-疾病病因 通常在饥饿、饮酒、感染、活动过度等应激而发病。多数由偶发至频发，逐渐加重，甚至每天发作数次。发作时间可短至数分钟，长至持续数天，甚至长达1周以上，可伴发热等其他并发症。若及时进食或静脉注射葡萄糖，则数分钟即可缓解。初发病者或糖尿病病人伴本病的，血糖水平未降至3.33mmol/L(60mg/dl)以下，即可出现低血糖症状。但是，临床症状和血糖水平并不成正比，甚至有的从不(cn b)早餐前发病；发作后血糖并不一定很低，发作时不予补充葡萄糖也可自行缓解；若病情严重或发作时间延长，有时在进食数小时后症状才消失。这些不典型的临床表现，可能与肿瘤间歇性分泌胰岛素有关，也与血糖的下降程
5、度、速度、持续时间、病程长短以及个体差异对低血糖的敏感性不同等有关系。,第六页，共二十七页。,胰岛素瘤-病理生理 本病约83%为良性肿瘤，约7%为-细胞增生，恶性肿瘤不到10%，且常有肝及附近淋巴结转移。肿瘤中约83%为单性腺瘤，13%为多发性者，有4%见于型多发性内分泌腺瘤(MEN-)。肿瘤绝大多数生长在胰腺内，异位者罕见(hn jin)，胰腺头、体、尾的发病率基本相同，但胰头及钩突部位不易发现。瘤体直径一般在0.55cm之间，但80%以上的肿瘤直径小于2cm，这给定位诊断造成很大困难。,第七页，共二十七页。,胰岛素瘤-诊断(zhndun)检查,第八页，共二十七页。,诊断(zhndun)：,
6、1.空腹及发作(fzu)时低血糖低血糖的典型表现为Whipple三联症：,(1)空腹和运动可诱发低血糖的发生。(2)发作(fzu)时血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)。(3)供糖后低血糖反应很快减轻或消失。,第九页，共二十七页。,2.胰岛素和C肽不适当分泌过多正常人空腹胰岛素在172pmol/L(24U/ml)以下，胰岛素瘤患者超过正常。一般采用胰岛素释放指数(zhsh)作为诊断指标。,(1)胰岛素释放指数=血浆(xujing)胰岛素(U/ml)/血浆(xujing)葡萄糖(mg/dl)，正常人0.3，胰岛素瘤患者0.4，可在1.0以上。(2)胰岛素释放修正指数=血浆(xujing)
7、胰岛素(U/ml)100/血浆葡萄糖-30(mg/dl)，正常人50U/mg，85U/mg提示本病。(3)C肽测定：血糖、胰岛素测定可同步进行(有条件或必要时检查)。,第十页，共二十七页。,3.饥饿试验(禁食试验)胰岛B细胞瘤患者禁食1218小时后，约有2/3的病例血糖可降至3.3mmol/L以下，2436h后绝大部分患者发生低血糖症(血糖2.8mmol/L，而胰岛素水平不下降)。如禁食72小时不发生低血糖症者，可排除本病。此试验应在医生监护(jinh)下进行，一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素，同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。,第十一页，共二十七页。,4.刺激(cj)试验,
8、4.刺激试验(1)葡萄糖刺激胰岛素释放试验(行4小时OGTT，同时测定血糖和胰岛素)，如胰岛素高峰超过150U/ml为阳性。(2)甲苯磺丁脲(D860)刺激试验，胰高糖素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖，对病人(bngrn)比较危险，应严格掌握适应证，并在医生监护下进行。(3)C肽抑制试验：要时进行,第十二页，共二十七页。,5.定位(dngwi)检查,(1)影像检查：超声和CT、MRI有助于肿瘤的定位诊断(zhndun)；但大部分肿瘤的瘤体较小(直径5.510mm)，可采用选择性腹腔动脉血管造影来进行术前定位。有条件可经皮肝穿刺插管做胰腺分段取血，测定胰岛素和C肽等。(2)对疑有多发性内
9、分泌腺瘤病患者，应做相应部位的定位检查及相关的实验室生化检查和激素测定。,第十三页，共二十七页。,患者，女，33岁，藏族，以反复心慌、手抖、多汗发作3年为主诉，诊断(zhndun)为胰岛素瘤，于2003年12月12日入我院内分泌科治疗。患者于3年前某天下午无明显诱因出现心慌手抖饥饿感，进食后症状缓解。2、3个月后，患者于午餐后1h再次出现上述症状，进食后缓解，此后发作频繁，由2、3个月1次增加至1天数次。在当地医院就诊，诊断(zhndun)为胰岛细胞瘤，测发作时血糖量低（15mg%），患病以来自觉记忆力减退，已近两年为著，反应逐渐迟钝、食欲下降。,第十四页，共二十七页。,入我院内分泌科后，多次
10、低血糖发作，均于4pm或810pm左右，发作时血糖1727mg%，进餐后不能缓解，予静脉推葡萄糖后症状可缓解，行OGTT试验及饥饿试验，了解低血糖发作规律，予4pm和10pm加餐。行CT和B超检查明确诊断。于2004年1月29日转入我基本外科一病房。转入后继续了解低血糖发作规律，定时加餐，完善检查。于2004年2月13日中午，在全麻下行剖腹探查，胰头部胰岛细胞瘤摘除术。术后患者恢复较好，予术后第3天拔除胃管，第4天进流食。术后胰上胰下两根引流正常，于术后第6天和第8天拔除。术后第7天患者出现腹胀，行消化道造影示胃蠕动差，胃内明显潴留(zhli)，予放射科置空肠营养管，之后每日予能全力10001
11、500ml鼻饲管泵入，患者可耐受，并予吗丁啉等促进胃动力药物。术后第11天，患者再次出现腹胀、反酸，复查上消化道造影，结果同前，考虑为排空障碍，予留置胃管，胃液量在500ml/d左右。术后第17天胃液量开始减少到100ml/d左右，第23天拔除胃管，之后无腹胀，可进食。患者于2004年3月8日术后第24天出院。,第十五页，共二十七页。,2.1 术前护理 2.1.1 监测空腹血糖及症状发作时血糖 空腹血糖和症状发作时血糖值对脂岛素瘤的诊断有重要意义。要对患者做好宣教，嘱其测空腹血糖前不可进食，如感觉(gnju)有低血糖发作及时通知护士，检测血糖后进食，以保证检测的准确性。,第十六页，共二十七页。
12、,2.1.3 低血糖发作时的护理 若患者出现低血糖性昏迷，应立即给予查指血血糖，若指血血糖50mg%，立即抽血查静脉血糖和血胰岛素后静脉推注50%的葡萄糖1020ml，直至症状(zhngzhung)缓解。,第十七页，共二十七页。,2.1.4 心理护理 患者在患病过程中经历低血糖发作，加之可能因脑细胞的能量不足(bz)而发生退行性改变，如抑郁、智力减退等精神症状，因而思想包袱沉重，故应多与患者交流，缓解其心理压力。2.1.5 安全保障 患者低血糖发作伴有抽搐史时，应安置床挡，防止坠床。抽搐时注意保护呼吸道通畅，同时用牙垫保护舌头，以免患者自己咬伤。,第十八页，共二十七页。,2.1.6 术日晨护理
13、 术日晨做空腹血糖测定，以确定瘤体摘除的准确性及完整性，尤其是手术前后的血糖值的比较。为保证检测的准确性，术前12h禁止口服或静脉使用(shyng)葡萄糖，但是如需凌晨加餐的特殊病例，术前1天应按时加餐，避免术前低血糖发作。手术当天和手术过程中，一般不输葡萄糖类药物。,第十九页，共二十七页。,2.2 术后护理 2.2.1 体位 全麻未清醒(qngxng)时去枕平卧，头偏向一侧，以防因呕吐引起窒息等并发症。清醒(qngxng)后采取半卧位，有利于患者的呼吸和引流。,第二十页，共二十七页。,2.2.2 密切观察生命体征 T、P、R、BP，观察神志精神状态，给予吸氧，预防脑缺氧发生。必要时给予心电，
14、血氧，血压(xuy)监测。2.2.3 准确记录24h出入量 记录出入量，保证患者出入量平衡。每班小结一次，如发现不平衡，及时通知医生给予处理。,第二十一页，共二十七页。,2.2.4 监测血糖 胰岛素瘤切除后胰腺分泌胰岛素的功能相对于术前处于瘫痪状态，出现反跳性高血糖，因而，术后每瓶含糖液体需加入一定量胰岛素，待液体余100ml后测指血血糖，根据血糖值调节含糖液中胰岛素的量，使输液中血糖控制在100200mg%，待胰腺内分泌功能恢复时，不需加入胰岛素血糖即可控制在正常范围(fnwi)。术后前3天12pm后将含糖液体换为生理盐水或林格液，以便监测清晨空腹血糖。,第二十二页，共二十七页。,2.2.5
15、 术后活动 术后第1天鼓励患者床上活动，第2天床下活动，以增进胃肠蠕动(rdng)，减少静脉血栓的形成。2.2.6 妥善固定并观察引流管,第二十三页，共二十七页。,2.3 术后并发症的观察 2.3.1 出血 由于胰液消化腐蚀手术区血管或患者凝血机制改变，可导致大出血，常于术后24h内发生。发现患者血性(xuxng)引流液引出较多，或P、BP有变化时，应给予及时止血处理。2.3.2 胰腺炎 检查血淀粉酶和胰液淀粉酶，给予及时引流及处理。2.3.3 胰漏 多于术后1周左右发生，患者出现上腹部突然剧烈疼痛或持续性胀痛、发热、腹膜刺激征（+）。胰液从引流管中流出，引流液淀粉酶升高。胰漏发生后应保持引流
16、管通畅，保护好引流管周围皮肤，经常换药，保持干燥，防止因胰液外渗引起皮肤糜烂。遵医嘱给予患者输注抑制胰腺分泌的药物，以争取最佳疗效。,第二十四页，共二十七页。,2.4 健康指导（1）戒烟戒酒。（2）饮食(ynsh):高蛋白、高维生素、易消化、无刺激性饮食(ynsh)，忌暴饮暴食。（3）遵医嘱按时服药。,第二十五页，共二十七页。,第二十六页，共二十七页。,内容(nirng)总结,胰岛素瘤是最常见的功能性胰岛细胞瘤,由Nicholis于1902年首先报道在尸。(1)胰岛素释放指数=血浆胰岛素(U/ml)/血浆葡萄糖(mg/dl)，正常人0.3，胰岛素瘤患者0.4，可在1.0以上(yshng)。(2)胰岛素释放修正指数=血浆胰岛素(U/ml)100/血浆葡萄糖-30(mg/dl)，正常人50U/mg，85U/mg提示本病,第二十七页，共二十七页。,
